在國內(nèi),，學術(shù)界對于失能老人和長期照護的研究，至少也有十來年的時間了,。十多年來,，學者們主要做了兩方面的研究，其一是關(guān)于“失能老人”的研究,，其二是關(guān)于“長期照護”的研究,。在這些研究中，對于建立長期照護制度最大的貢獻相應(yīng)地也有兩個方面：一是引進了“失能”概念的界定及測量方法,，這使對長期照護政策用戶的選擇有了可操作的測量工具,。二是介紹了世界各國長期照護制度，使制度創(chuàng)新有了可資借鑒的樣本模式,。

       在相關(guān)研究進行了十多年的基礎(chǔ)上,，現(xiàn)在更需要的是對我們已經(jīng)初步了解了的國際經(jīng)驗,，尤其是關(guān)于國別研究的諸多成果進行比較和整合，并結(jié)合國情進行取舍和提煉,，找出在中國建立長期照護保險制度的合適的途徑和模式,。

       一、建立長期照護保險制度的國際經(jīng)驗

       在當今世界上,，比中國更早進入老齡化社會的諸多國家,，主要是發(fā)達國家,，已經(jīng)在建立長期照護保險制度方面積累了相當多的經(jīng)驗,。這是我們以下要討論的問題。

       （一）人口老齡化催生長期照護服務(wù)

       “疾病往往導致生產(chǎn)能力下降,，收入中斷或下降,，并產(chǎn)生必要的治療成本”，上述特點決定了社會健康保護在整個社會保障制度中的特殊地位,。［1］早在1952年,，在國際勞工局通過的《社會保障（最低標準）公約》明文規(guī)定的九項社會保障項目中，“醫(yī)療服務(wù)”便名列其中,。60年后,，2012年的國際勞工大會通過了《關(guān)于國家社會保護底線的建議書》。對于“社會保護底線”,，國際勞工組織當前工作重點的第一項便是“所有居民都可獲得國家確定的可負擔得起的基本醫(yī)療保健服務(wù)”,。［2］

       自從20世紀60年代以后，隨著發(fā)達國家紛紛進入人口老齡化,，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)制度感受到了從未有過的壓力,。因為“經(jīng)驗證明，老年群體是疾病特別是慢性病的高發(fā)群體”,。［3］有研究表明：“快速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用和現(xiàn)代社會發(fā)展帶來的弊端,，在老齡化的壓力下，對人的健康提出了巨大的挑戰(zhàn),，醫(yī)療衛(wèi)生改革也因此成為很多國家當前的經(jīng)濟和政治焦點,。美國、日本以及歐洲一些國家醫(yī)療費用大幅度增長的原因,，除了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展造成的費用增加,，主要是由于人口老齡化,。”［4］

       然而，國際上的進一步研究發(fā)現(xiàn)：老齡化并不直接增加醫(yī)療費用,，實際上增加的是護理費用。楊燕綏、于淼在《人口老齡化對醫(yī)療保險基金的影響分析》一文中指出：針對將老齡化社會醫(yī)療費用的增加歸咎于“臨終前的短期急性治療費用”的說法，斯皮爾曼（Brenda Spillmann）和盧比茲（James Libitz）以8萬名65歲以后去世的老年人的病案作為樣本進行統(tǒng)計分析,，研究結(jié)果顯示：即便是“臨終前的短期醫(yī)療費用”的大幅增加，但主要也還是護理費用的增加,。［5］

       在《國內(nèi)外老年人長期照護制度研究綜述》一文中,，施巍巍指出：發(fā)達國家的經(jīng)驗說明，養(yǎng)老保險制度,、醫(yī)療保險制度雖然日臻完善,，但也無法解決老年人的照護問題，甚至由于長期照護制度的缺失,，反倒會使這兩種保險的收支出現(xiàn)嚴重的危機,，進而影響整個社會保障制度的實施。［6］

       于是,，發(fā)達國家從20世紀80年代開始,，便有針對性地將政策視野聚焦到“長期照護”（Long-term Care）。具體的政策思路是：首先將本應(yīng)屬于臨床護士的工作,，基礎(chǔ)護理,，亦即日常生活照料，從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來,；接下來,，一部分非治療性的護理和康復服務(wù)，也被從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來,。所謂“非治療性的護理和康復服務(wù)”,，是指其目標不是為了“治愈”，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展,，并盡可能地維持老人生理機能和精神健康,。將上述兩項服務(wù)合并到一起，就是所謂的長期照護服務(wù),。

       在日本,，為了與醫(yī)療服務(wù)中的“臨床護理”相區(qū)別，上述服務(wù)被稱為“介護服務(wù)”,。在日本介護工作研究所編寫的《日本介護保險》一書中就是這樣詮釋廣義的“介護”一詞的：一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的幫助,，另一方面也包括醫(yī)療、看護,、康復訓練等方面的援助,。［7］最近，在與日本,、我國臺灣地區(qū)學者的交流中解決了一個長期以來的困惑,，就是為什么日本人要將其稱作“介護”。其實答案很簡單，“介”字是英文“Care”的音譯,，即“照顧,、照料”的意思，加上“護”,，即“護理,、看護”的意思，這就構(gòu)成了一個新名詞——“介護”,，這與《日本介護保險》一書中的解釋基本一致,，也很符合現(xiàn)代日本語構(gòu)詞的習慣。

       在《日本介護保險》一書中又提到：“中國的臺灣地區(qū)為了把對老人等日常生活的照顧和對病人的看護兩個方面統(tǒng)一起來,，所用的詞叫‘照護’,，應(yīng)該說這個概念的外延與日本的‘介護’概念的廣義外延基本相似?！保?］在本研究中,，我們采用的是更符合中文語境的“照護”,，并將“Long-term Care”,，譯為“長期照護”。

       還需要強調(diào)一點,，按照已經(jīng)形成的國際慣例,，很多國家會把長期照護服務(wù)歸入社會服務(wù)的范疇。這表達了兩層意思：其一,，長期照護服務(wù)是由社會服務(wù)領(lǐng)域?qū)ＴO(shè)的老年服務(wù)機構(gòu)提供的,，而不是醫(yī)療機構(gòu)。其二,，在專業(yè)設(shè)置上,，長期照護服務(wù)要與醫(yī)療服務(wù)分離，自成一個獨立的專業(yè),。按照國際慣例,，長期照護的專業(yè)團隊主要是由護士（注冊護士）、社會工作者,、營養(yǎng)師,、康復師和心理咨詢師等構(gòu)成，為老人提供日常照護的是專門從事老年照護的服務(wù)人員,，譬如在日本,，被稱為“介護師”和“介護士”。

       以上的區(qū)分,，還是涉及英文名詞“Care”,。“Care”這個詞，幾乎是社會福利服務(wù)的專用名詞,。很多研究都提到“長期照護”來源于20世紀80年代英國撒切爾夫人的福利制度改革中所倡導的“社區(qū)照顧（Community Care）”,。

       在20 世紀末，發(fā)達國家的公共政策有一個普遍的取向,，就是“以在經(jīng)濟理性主義的氣候下用政治壓力削減開支為特征”,。在這樣的大背景下，非正規(guī)護理“在為體弱老年人提供經(jīng)常性幫助和護理方面所起到的重要作用”開始得到重視,。所謂非正規(guī)護理,，就是由個人的或私營的護理服務(wù)來承擔照顧和護理老人的責任。［9］這樣做的目的很明確,，就是要降低服務(wù)成本,。

       尤其是醫(yī)療服務(wù)，通常被看成一種“高門檻”的專業(yè)服務(wù),。全世界都一樣,，凡是服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊,，成本就上去了,。和日本、我國臺灣地區(qū)的同行交流,，他們認為,，提供同樣的長期照護服務(wù)，社會服務(wù)的價格要比醫(yī)療服務(wù)低1／3,，也有專家認為可以相差二到三倍,。

       綜上所述，長期照護服務(wù)是通過將基本生活照料和非治療性的護理,、康復從醫(yī)療服務(wù)中分離出來,，單獨形成一個社會服務(wù)體系，從而減輕因人口老齡化導致的醫(yī)療費用不斷上漲的壓力,。這種做法從20世紀60年代以來,，已經(jīng)逐漸為世界各國，尤其是為老齡化程度不斷加重的發(fā)達國家普遍采用,。

       （二）應(yīng)運而生的長期照護保險

       1883年,，德國首創(chuàng)疾病保險制度，開社會保險制度之先河,，并對后來其他國家的類似制度產(chǎn)生了重要的影響,。［10］但是，在醫(yī)療（疾?。┍ｋU問世一個世紀之后,，第五種社會保險制度——長期照護保險誕生了。1994年，德國頒布了護理保險法,。

       經(jīng)過幾十年的努力,，世界各國的長期照護保險逐漸形成了若干種不同的模式。

       在《日本介護保險》一書中,，也談到不同的介護（長期照護）模式,，其中舉出了日本、德國,、丹麥和美國為例,，這四個國家的介護（長期照護）模式因財源不同，可分為保險和福利兩大類,，而“保險和福利最大的區(qū)別就在于財源不同”：福利是由國家或地方的行政部門來管理實行,，其財源是稅金；保險的財源則是從保險的參保者那里征收來的保險費,。

       在上述四種模式中,，丹麥屬于福利型，財源是稅金,，由行政部門來實施,；美國屬于商業(yè)保險型，財源是保險費,，由保險公司來經(jīng)營,；德國屬于社會保險型，財源是保險費,，但由國家來運營；日本在總結(jié)和比較了以上各種模式的長處和缺陷之后,，設(shè)計出了一種新的模式,，可稱為保險福利型，財源同時來自保險費和稅金,，由地方和基層的行政機構(gòu)（市町村）來組織實施,。在《日本介護保險》一書中，對四種模式做了這樣的評價：“荷蘭和德國基本上都是對醫(yī)療保險進行的補充,，而美國連全民醫(yī)療保險都沒有,，北歐的老齡者介護是社會福利服務(wù)的一部分?！薄暗侥壳盀橹?，只有日本才真正地建立了一個獨立的介護體系?！?br/>
       從現(xiàn)在找到的資料看,，最早出臺的類似制度都是從“福利型”開始的，而且大多是“護理保險”。如在相關(guān)討論中,，經(jīng)常被提及的荷蘭于20世紀60年代后期出臺的《特殊醫(yī)療費用支出法》,，其實最初只是其醫(yī)療保險立法的一個組成部分，而且傾向于支持機構(gòu)服務(wù),。后來,，服務(wù)的范圍逐漸從臨床護理擴大到了日常生活照顧，所用的概念也逐漸從“護理”演變?yōu)椤罢兆o”,?？犊谋ｋU給付使荷蘭10%的老年人和殘疾者可以住在各類護理機構(gòu)中。［11］到了80年代,，人口老齡化的進程加快,，這項制度使醫(yī)療保險費用不斷攀升。于是,，就逼出了新的改革思路,。

       麥克拉?舒恩科（Michaela Schunk）認為：從80年代開始，為了緩解護理服務(wù)需求的上升和應(yīng)付不斷上漲的護理費用,，相應(yīng)的改革思路就是盡可能地以非正規(guī)部門的護理服務(wù)來取代正規(guī)的服務(wù),。“在過去的20年中,，非正規(guī)護理對病殘老年人提供照顧方面所做的重要貢獻已開始得到人們的承認,。‘非正規(guī)服務(wù)網(wǎng)’在為體弱老人提供經(jīng)常性幫助和護理方面所起到的重要作用,，已經(jīng)被近些年所做的廣泛調(diào)查研究所證實,。” ［12］

       護理保險改革的重點有二：其一,，讓需要護理的人獲得主動權(quán),，由他們來選擇獲得護理的途徑和方式。提供護理服務(wù)的可以是家人,，也可以是鄰居,、朋友或社區(qū)的其他成員。在此基礎(chǔ)上,，后來出現(xiàn)了扎根于社區(qū)的小型服務(wù)機構(gòu),。其二是保險的給付開始面向非正規(guī)部門，向需要護理的人選擇的護理方式提供資金支持,，以支付必需的經(jīng)濟成本,。這樣的改革方案，在沿用福利型模式的北歐以及英國等國家得到了很好的體現(xiàn),。當今世上的時髦做法,，就是國家用福利補貼或者“社會工資”等方式,，直接給承擔老年人長期照護的家人、其他人員或機構(gòu)以財政支持,。

       在相關(guān)研究中,，美國的長期照護保險以商業(yè)保險模式著稱，這與美國的醫(yī)療保險主要以商業(yè)保險為主相關(guān),。但是,，美國早在1965年就建立了兩項國家制度，即針對老年人的醫(yī)療照顧（Medicare）制度和針對低收入者的醫(yī)療救助（Medicaid）制度,，這兩項制度中同時都包括了為長期照護服務(wù)托底的功能,。在兩種制度中，醫(yī)療照顧制度的資金來源于“工資稅”（相當于中國的養(yǎng)老保險費）,，醫(yī)療救助制度的資金來源于地方財政,。近年來興起的“綜合性老年人照護計劃”（Program of All-inclusive Care for Elderly，簡稱PACE）,。通常是以注冊護士為核心,，組織起一支包括社會工作者、營養(yǎng)師,、康復師和護理員在內(nèi)的專業(yè)團隊,，為居家老年人提供長期照護服務(wù)，其費用由上述醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度支付,。［13］

       德國的長期照護保險是一項獨立的社會保險制度,，由雇主和雇員雙方每月各交工資的0.975%作為保險費。資金存入專門運營醫(yī)療保險基金的銀行,，并由醫(yī)療保險機構(gòu)管理相關(guān)的行政和財政事務(wù),。在使用時，對申請者有一定的限制,，即有一段為期數(shù)月的觀察期,，須待認定確實需要照護時才能使用。資格審查委托給德國醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),，由醫(yī)生、護士和長期照護的專職人員來進行評定,。德國的制度適用范圍比較廣,，不是僅限于老年人，任何年齡的參保者,，只要被認定確實需要照護,，就可以得到服務(wù)。［14］德國的長期照護服務(wù)目前也主要由私營的社會服務(wù)機構(gòu)來提供,，內(nèi)容包括居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù),。

       日本的長期照護保險,，即介護保險，其特點是：其一,，保險的對象明確限定為老年人,，其他年齡段的社會成員，即使有照護的需要,，也不包括在內(nèi),。其二，籌資模式是“保險＋福利”,，即保險支出一半來自政府財政,，另一半來自保險費。公民從40歲才開始繳納保險費,。其三,，保險直接向被確認有需要的公民提供照護服務(wù)，但有需要者也可以選擇現(xiàn)金給付,，但金額只有接受服務(wù)的費用的一半,。其四，日本的長期照護服務(wù)目前主要由民間機構(gòu)（NPO）來提供,，包括居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù),。

       需要解釋的是，日本采用保險福利模式,，有一層考慮是希望新制度一旦實施就能夠立刻顯示出政策效果來,。德國因為采用完全的社會保險模式，所以必須從制度正式實施之前大約半年時間就開始收費,。在立法當時,，日本國會指出：“在沒有真正提供服務(wù)之前，不希望提前從國民征收保險費,?！笔聦嵣希谥贫葘嵤┌肽曛?，日本才開始征收保險費,，之前的服務(wù)支出就全部采用了稅收支持的福利服務(wù)方式。［15］

       日本的經(jīng)驗中,，最重要的是“日本在構(gòu)筑新制度的現(xiàn)階段,，可以對其他國家的做法進行研究，通過對先例的學習進一步吸收借鑒各自長處的基礎(chǔ)上,，建立起符合國情的介護保險制度”,。

       最后，還要強調(diào)：世界各國對長期照護服務(wù)的歷史性選擇表明,，這項制度背后的理念還有更為深遠的內(nèi)涵,。丹麥在1982年提出了老年人醫(yī)療衛(wèi)生和福利服務(wù)的三原則：“第一,，人生自始至終的原則，第二,，剩余能力發(fā)揮的原則,；第三，尊重老齡者自我決定的原則,?！保?6］在國內(nèi)，也有研究者將其概括為“連續(xù)性,、自主性,、自立性”三原則。［17］其中的“人生自始至終”或曰“連續(xù)性”原則,，主要就是目前圈內(nèi)談?wù)撋醵嗟摹霸钒怖希ˋgeing in Place）”,，特別重視老年生活的人文環(huán)境，希望老人能在自己長期居住的住宅和社區(qū)中度過晚年,。其中的“剩余能力發(fā)揮”或“自立性”原則,，是強調(diào)盡可能地保護和維持老人的自理能力，因此機能康復是長期照護服務(wù)的重要任務(wù),。其中的“尊重老齡者自我決定的原則”或“自主性”原則,，是強調(diào)需要什么服務(wù)、由誰來提供服務(wù),、在什么地方接受服務(wù),，等等，都應(yīng)該由老人自己來做選擇和決定,。這三大原則與如今聯(lián)合國倡導的“積極老齡化”,、“健康老齡化”是一脈相承的，這些理念應(yīng)該貫徹在長期照護服務(wù)和長期照護保險的設(shè)計中,。

       二,、建立長期照護保險制度的模式選擇

       世界各國的長期照護保險，可以說各有各的制度模式,。這種制度安排的差異性,，既與其現(xiàn)實的社會經(jīng)濟發(fā)展的宏觀環(huán)境關(guān)系密切，又受到其歷史傳統(tǒng)和文化背景的深刻影響,。在所有的相關(guān)因素中,，有兩種因素對長期照護服務(wù)的推展和長期照護保險的創(chuàng)立起到了“催化劑”的作用。就社會結(jié)構(gòu)而言,，是人口結(jié)構(gòu)少子老齡化的副作用；就社會制度而言,，是糾結(jié)在一起的現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體制的商業(yè)化傾向和醫(yī)療保險制度的脆弱性,。因此,，要創(chuàng)立長期照護保險制度，也必須從研究這兩個影響因素出發(fā),，借鑒發(fā)達國家的先進經(jīng)驗,，結(jié)合中國國情，從而找到創(chuàng)立制度的支撐點,。

       （一）長期照護保險是一項獨立的社會保險制度

       在前文中,，我們提到了當前世界上各種長期照護保險的模式，并且分析道：在北歐國家,，長期照護是他們整個福利國家制度的一部分,；在另一些歐洲國家，長期照護保險只是醫(yī)療保險的補充,；至于美國,，他們連醫(yī)療保險都委托給私人公司來經(jīng)營；只有在日本,，才真正建立了一個獨立的社會保險性質(zhì)的長期照護（介護）保險體系,。由此而得出的結(jié)論是：日本的長期照護保險模式，即將長期照護保險作為一項獨立的社會保險制度的做法,，可能對我們更有借鑒意義,。

       強調(diào)長期照護的獨立性還有其更深刻的社會的和經(jīng)濟的原因。即為了給人口老齡化背景下陷入困境的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險減壓解困,，于是才有了應(yīng)運而生的長期照護服務(wù)和長期照護保險,。需要強調(diào)一點，在現(xiàn)代社會中,，醫(yī)療服務(wù)通常被認為是“高門檻”的專業(yè)服務(wù),。凡是服務(wù)，只要沾上“醫(yī)療”的邊,，成本就上去了,，這也使“醫(yī)療服務(wù)”的可及性常常成為一個難題。所以,，在很多國家,，都把長期照護盡可能地靠向社會服務(wù)這一邊，以降低經(jīng)濟成本和機會成本,。

       我們來看看“十二五”期間與醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)療保險相關(guān)的一些數(shù)據(jù)：2010年,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保退休人員是5944萬人，而到2015年,，則參保退休人員已經(jīng)增加到7531萬人,。5年間的增長幅度為27%，這是因為50年代初“嬰兒潮”時期出生的一代人邁進了老齡化的門檻,。

       退休參保人員的劇增,，加重了醫(yī)療保險制度的負擔,。據(jù)相關(guān)的公報，2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出為3538億元,，到2015年已經(jīng)增加到9312億元,，5年中的增長幅度為163%。關(guān)于醫(yī)療保險支出,，人社部只公開報告了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）的總支出,，我們也沒有辦法進一步細分，但還有一個數(shù)字可以作為參考,。據(jù)媒體報道：2009年的職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用為2865億元,，到2014年增加到7083億元，增長幅度為147%,。再看“十二五”期間中國衛(wèi)生總費用,，2010年為2.0萬億元，到2015年增加到4.0萬億元,，增長幅度為100%,。當然，醫(yī)療總費用和醫(yī)療保險支出費用的上漲,，不完全是人口老齡化所致,。但說老齡化是最主要的影響因素，應(yīng)該是毋庸置疑的,。

       以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對人口老齡化進程加快的負面影響和緩解醫(yī)療保險的不堪重負,，創(chuàng)立長期照護保險制度勢在必行。同時,，如果要使這項新制度能夠達到預(yù)期的目的,，又必須使其與醫(yī)療保險分離。我們要創(chuàng)立的長期照護保險,，是一項獨立的社會保險制度,。

       （二）長期照護保險應(yīng)該兼顧健康護理和生活照料

       如前所述，長期照護保險的日本模式能夠給我們的啟迪,，我們還可以做出進一步的分析,。以下我們用圖示的方法來表達我們的意思：從下表中看，在橫向上,，有三種目標選擇,，即“偏向于生活照顧”、“偏向于健康護理”,、“兼顧兩個方面”,；在縱向上，有兩種目標選擇，即“針對老年人”,、“針對所有人”,。一縱一橫，兩兩交叉,，就可以得到六種組合。

       長期照護目標的不同組合（略）

       前文中曾經(jīng)提到過的經(jīng)濟合作組織,、美國,、德國和日本四種長期照護的制度模式，就各有各的特點,，如圖所示,，“經(jīng)合組織模式”，針對所有人,，偏重于健康護理,；“美國模式”，僅針對老年人,，偏重于生活照顧,；“德國模式”，針對所有人,，兼顧兩個方面,。“日本模式”,，針對老年人,，兼顧兩個方面。

       如果把長期照護服務(wù)完全看作是“健康護理”,，尤其是僅僅看作“臨床護理”,，恐怕有失偏頗。世界衛(wèi)生組織的一個報告中提出：“老年人對長期照顧的需要受到生理,、精神和／或認知功能能力減退的影響,。” 老年人的長期護理需求不僅是由于患病,，同時還源自于老年人智力障礙和機能衰退,。尤其是后者，相當一部分甚至實際上與疾病無關(guān),。如果把長期照護僅僅看作是“生活照顧”,，恐怕也是不無偏頗。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,，在發(fā)達國家,，60歲以上老年人口中身體健康的比例超過60%，而我國只有43%左右。［18］因此,，長期照護制度必須考慮“健康護理”,。所以，在世界衛(wèi)生組織關(guān)于長期照護的報告中,，是將衛(wèi)生保健與社會照顧并列的,。

       因此，統(tǒng)籌兼顧生活照料和健康護理的長期照護模式應(yīng)該更適合中國的國情,。如今的老年人罹患的大多是慢性病,，據(jù)衛(wèi)計委官員披露：60歲以上老年人的慢性病患病率高達50%以上。［19］慢性病的病因更多是社會的因素,，尤其與個人的生活環(huán)境和生活方式密切相關(guān),。所以中國科學院韓啟德院士的名言“醫(yī)療對人體健康只起8%的作用”，［20］在坊間流傳甚廣,。還有就是美國醫(yī)生特魯多的墓志銘：“有時是治愈 常常是幫助 總是去安慰”,，［21］都說明了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的無奈。因此,，在確定長期照護的目標時,，必然要加入社會的視角，照護的目標常常與疾病治愈無關(guān),，而是重在延緩慢性病病情的發(fā)展,，防止生理的、精神的以及認知上的機能衰退,，盡可能地保持老年人的生理的和社會的行動能力,。因此，將長期照護僅僅看作“生活照顧”或“健康護理”都是非常片面的,。

       在長期照護制度中,，對“生活照顧”和“健康護理”要統(tǒng)籌兼顧，而且常常還要對“生活照顧”有所偏重,。日本的學者多持這樣的觀點,，而這點在中國尤其需要得到關(guān)注。最典型的例子是：按國際慣例,，病人住院的基本生活照料應(yīng)該是護士的工作,，稱之為“基本護理”。但是,，在中國,，所有的醫(yī)院都把住院病人的基本生活照料推給病人的親屬。如果親屬無力承擔,，那就請“護工”來做,，服務(wù)成本也由此“順理成章”地由病人及其親屬來承擔了,。這個例子說明，如果不把“生活照顧”明確包括在長期照護服務(wù)和保險之中而且有所偏重,，而將之看成是“護理”甚至是“臨床護理”的一部分,，按照中國已成的慣習，生活照料實際上很有可能根本排不上號,。

       綜上所述,，以開放的而不是限于醫(yī)學的政策視野去看待長期照護制度，在政策目標上,，必須說“生活照顧”或“健康護理”兼而有之,，同時對前者有所偏重。

       （三）長期照護保險應(yīng)該先從失能老人求得突破

       “失能老人最需要生活照料,、長期護理、精神關(guān)愛,，他們應(yīng)該是養(yǎng)老機構(gòu)的主要服務(wù)對象,。許多發(fā)達國家已經(jīng)把失能老人照護作為一項重要的公共政策問題加以研究，他們通過技術(shù),、政策,、制度、市場手段加以實施”,?！暗?0世紀初，經(jīng)濟發(fā)達國家已經(jīng)基本建立起老年長期照護體系和長期護理保險制度,?！保?2］

       如前所述，就長期照護制度的政策用戶來說,，德國模式是不分年齡地“全覆蓋”,。這樣的模式選擇也是發(fā)達國家，譬如經(jīng)濟合作組織通常的做法,。從理論上說,，長期照護應(yīng)該包括所有年齡段的有需要者，這無疑是最為公平的,。然而,，在當今世界各國的經(jīng)濟都不景氣，已有的各種社會保障制度都遇到很大挑戰(zhàn)的宏觀背景下,，要建立一項新的社會保險制度,，談何容易？但與此同時,，人口老齡化的浪潮又來得極其迅猛,，老年人的長期照護需求日益突出，形勢逼人。因此,，在這一階段,，如果先將長期照護的政策用戶落實到老年人群體，可謂天時地利人和無不具備,。唯有以這樣不求全而求先有突破的策略,，才能把新制度建立起來。如前所述,，日本長期照護制度中對政策用戶的選擇,，可以給我們啟迪。

       進一步分析長期照護制度真正的政策用戶,，從權(quán)利的角度看,，無疑是全體老人；但從政策實施和具體操作的角度看,，則是老年人群體中的一個特殊群體,，即失能老人。

       如果把長期照護的政策用戶先落實到失能老人而不是所有年齡段需要長期照護者,，那么,，沒有得到政策覆蓋的主要是其他年齡段的殘疾人?！?006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查北京市主要數(shù)據(jù)公報》告訴我們：我國60歲及以上殘疾人占殘疾人總數(shù)的比例為53.24%,。［23］這也就是說，當我們把政策用戶鎖定在老年人群體時,，半數(shù)以上的殘疾人已經(jīng)獲益了,。

       在長期照護政策的視野中，重度殘疾人和失能者,，重度殘疾的老人和失能老人在內(nèi)涵和外延上其實重合度非常高,。從殘疾人的角度計算，按公報提到的全國各類殘疾人比例6.34%和2015年人口總數(shù)13.73億人計算,，殘疾人的規(guī)模應(yīng)為8705萬人,，再按“殘疾等級為一、二級的重度殘疾人”占29.6%計算,，［24］重度殘疾人應(yīng)為2577萬人,。如果也按老年殘疾人的比例53.24%推算，重度殘疾的老年人應(yīng)為1372萬人,。從老年人的角度計算,，以老年人口2.22億人和通常所說的完全失能老人5%的比例計算，2015年完全失能老人為1110萬人,。兩相比較,，后者是前者的81%,。因為“完全失能”的定義是用“日常生活活動能力量表”中不能自己吃飯，不能自己穿衣,，不能自己上下床,，不能自己上廁所，不能自己洗澡和不能在室內(nèi)走動這6項指標測定的,，從定性分析來看,，對日常生活的影響要比一部分重度殘疾更大。也就是說,，重度殘疾的范圍更大一些,，基本上可以把完全失能老人包括在內(nèi)；反之,，則不成立,。所以，這兩個數(shù)字之間的差距是可以理解的,。

       從建立長期照護制度的策略來講,，一開始就適用所有的失能者，政策對象的范圍一下子就擴大一倍,。更主要的是，失能老人在時間上是可預(yù)測的因而也是可控的,，而其他年齡段的失能者則難以預(yù)測因而也不可控,，至少我們現(xiàn)在還缺乏數(shù)據(jù)，需要進行更多的調(diào)研來進行界定和測量,。這個特點,，對建立社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度十分重要。因此,，先建立解決滿足失能老人長期照護需求的社會服務(wù)和社會保險制度,，把一半的有需要者的問題先解決了。然后,，再從重度殘疾人的角度解決其他失能者的長期照護問題,。分兩步來實施，可能是更為明智的選擇,。

       幾何學告訴我們：三點成一面,，而且最穩(wěn)定。借鑒上述國際經(jīng)驗,，我們將要創(chuàng)立的長期照護模式也可以先確定三個理論上的支撐點（見圖）,。

       建立長期照護保險制度之三原則（略）

       這就是：其一，長期照護保險是一項獨立的社會保險制度（制度獨立）,，這可以稱為制度建構(gòu)的獨立性原則,；其二,，長期照護制度應(yīng)該健康護理和生活照顧并重（兼顧照護），可稱為政策目標的雙重性原則,；其三,，長期照護制度應(yīng)該以失能老人為政策用戶或曰目標群體（瞄準失能），可稱為政策用戶的精準性原則,。當然,，對世界各國經(jīng)驗，借鑒和學習并不意味著照搬,。我們還要根據(jù)中國的國情和老年人的需要和意愿進行改造,。

       （北京義德社會工作發(fā)展中心課題組，唐 鈞 執(zhí)筆,； 唐鈞系北京義德社會工作發(fā)展中心理事長,，中國社科院社會學研究所研究員。）

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       ［24］第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報（第二號）［EB/OL］.中央政府網(wǎng)站.

       責任編輯 葛 衛(wèi)