[摘 要] 在大多數(shù)國(guó)家，醫(yī)療保障體系的發(fā)展是從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立起步,。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種多元付費(fèi)者體系,，其內(nèi)在固有的缺陷是碎片化，既有失公平,，也有損效率,。去碎片化的途徑一是通過(guò)政府強(qiáng)化給付結(jié)構(gòu)的管制，為所有參保者提供一個(gè)平等的基本醫(yī)療服務(wù)保障,；二是推動(dòng)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向全民公費(fèi)醫(yī)療,，即單一付費(fèi)者體系的轉(zhuǎn)型。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和轉(zhuǎn)型國(guó)家走上了第一條道路,，也有不少發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家走上了第二條道路,。全民公費(fèi)醫(yī)療在發(fā)展中國(guó)家由于政府投入不足和治理能力孱弱而無(wú)法滿(mǎn)足民眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)保障的需求。發(fā)展中國(guó)家醫(yī)保的去碎片化,，依然任重道遠(yuǎn),。

       建設(shè)一個(gè)覆蓋全民、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療保障體系,，對(duì)于中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型和社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要,。當(dāng)今中國(guó)，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）為支柱的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)建立起來(lái),，并且自2011年就實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋（以下簡(jiǎn)稱(chēng)全民醫(yī)保）。

       全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)固然是一個(gè)偉大的成就,，但由于在組織和制度上存在著碎片化問(wèn)題,，中國(guó)醫(yī)保體系呈現(xiàn)制度失調(diào)和運(yùn)轉(zhuǎn)不良的狀態(tài)。醫(yī)保碎片化既有失公平,，也有損效率,。許多老大難問(wèn)題，遲遲難以解決,。[1]應(yīng)對(duì)碎片化的措施,，既缺乏縱向的一致性，也缺乏橫向的協(xié)調(diào)性,，導(dǎo)致碎片化問(wèn)題非但沒(méi)有緩解,，反而愈加深重。零零碎碎的制度微調(diào)已經(jīng)無(wú)濟(jì)于事,。中國(guó)醫(yī)保體系亟待從碎片化到一體化的系統(tǒng)性改革,。

       建立個(gè)人繳費(fèi)水平統(tǒng)一,、政府補(bǔ)貼水平統(tǒng)一、給付結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)制度,，是一個(gè)合意且可行的社會(huì)政策選擇,。[2]本文將從國(guó)際比較的視角，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),、全民健康保險(xiǎn)和全民公費(fèi)醫(yī)療進(jìn)行制度與績(jī)效的比較,，為中國(guó)醫(yī)保的去碎片化改革提供國(guó)際借鏡。

       一,、世界各國(guó)醫(yī)療保障體系的主要制度

       醫(yī)療保障體系的發(fā)展與改革,，屬于醫(yī)療需求側(cè)的制度建設(shè)。在世界各國(guó),，醫(yī)療保障體系有兩大主流制度,，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Social Health Insurance, SHI）和全民公費(fèi)醫(yī)療（National Health Service, NHS）。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和全民公費(fèi)醫(yī)療之間,，還有一種醫(yī)療保障體系,，通稱(chēng)為全民健康保險(xiǎn)（National Health Insurance, NHI）。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)的制度結(jié)構(gòu),，大同小異,，僅在籌資機(jī)制上小有差別，即前者的籌資基于一般稅收,，而后者的籌資基于醫(yī)保繳費(fèi),。面向個(gè)人征收的法定醫(yī)保繳費(fèi)，也可被理解為一種專(zhuān)項(xiàng)稅收,，因此全民健康保險(xiǎn)與全民公費(fèi)醫(yī)療都被視為以稅收為基礎(chǔ)的醫(yī)保體系,。

       在實(shí)施全民健康保險(xiǎn)的某些國(guó)家，如加拿大和澳大利亞,，醫(yī)?；I資的主要來(lái)源是一定比例的個(gè)人收入所得稅。從籌資角度來(lái)看,，加拿大,、澳大利亞與英國(guó)的唯一差別，在于前兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)?；I資基于事先確定下來(lái)的特定稅收,，后一個(gè)國(guó)家的醫(yī)保籌資基于年度一般公共預(yù)算,。有些國(guó)家的醫(yī)保體系,，如冰島，主要籌資來(lái)源是政府福利部門(mén)的預(yù)算,，其制度架構(gòu)本質(zhì)上屬于全民公費(fèi)醫(yī)療,。在給付層面,，全民健康保險(xiǎn)和全民公費(fèi)醫(yī)療沒(méi)有制度上的差別，民眾就醫(yī)時(shí)有一定的自付,，但自付比一般都很低,。在這個(gè)意義上，本文把全民健康保險(xiǎn)視為準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療,，這種做法并不脫離國(guó)際慣例,。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)也常被視為同一種醫(yī)療保險(xiǎn)體制,。[3]

       在國(guó)際文獻(xiàn)中,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被稱(chēng)為“德國(guó)模式”，其籌資來(lái)自參保者及其雇主的聯(lián)合繳費(fèi),，其特點(diǎn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)眾多,，屬于“多元付費(fèi)者體系”的一種。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)的共同特征,，是在一個(gè)特定區(qū)域（國(guó)家或地區(qū)）只有一家醫(yī)保機(jī)構(gòu)為參保者提供服務(wù),，因此被稱(chēng)為“單一付費(fèi)者體系”。全民公費(fèi)醫(yī)療由英國(guó)首創(chuàng),，被稱(chēng)為“英國(guó)模式”,；全民健康保險(xiǎn)模式由加拿大首創(chuàng)，通稱(chēng)為“加拿大模式”,。加拿大模式的醫(yī)保體系在一些國(guó)家和地區(qū)實(shí)行,，包括澳大利亞、韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣,。在臺(tái)灣的中文文獻(xiàn)中,，稱(chēng)之為全民健保。

       除了少數(shù)國(guó)家,，如美國(guó),、瑞士、南非,、智利等,，其醫(yī)保體系以私立醫(yī)療保險(xiǎn)或私立健康保險(xiǎn)為主之外，世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)均在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),、全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇,，以作為其醫(yī)療保障制度的主干。本文以發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家為兩個(gè)板塊,，分別考察分析醫(yī)療保障體系的制度選擇,。

       二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和全民公費(fèi)醫(yī)療:發(fā)達(dá)國(guó)家的制度選擇

       作為發(fā)達(dá)國(guó)家的樣本,，本文選取經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）的34個(gè)成員國(guó)為代表進(jìn)行考察,。以私立健康保險(xiǎn)為主導(dǎo)建立醫(yī)保體系的OECD國(guó)家有兩個(gè)半,，即瑞士和美國(guó)，以及智利,。瑞士通過(guò)頒布強(qiáng)制性全民參保的法令,，自1996年實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。[4]全民醫(yī)保的目標(biāo)在美國(guó)至今也沒(méi)有達(dá)成,，致力于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的奧巴馬醫(yī)改依然處在艱難實(shí)施的過(guò)程之中,，在特朗普?qǐng)?zhí)政后有遭到徹底廢除之虞。

       除了美國(guó)之外,，所有OECD成員國(guó)都實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo),。瑞士和智利較為特殊。瑞士的全民醫(yī)保體系以私立健康保險(xiǎn)為主干,；智利醫(yī)保體系具有混合性,，既有私立健康保險(xiǎn)，也有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，一部分人群享有公費(fèi)醫(yī)療或公共健康保險(xiǎn),。[5]

       除瑞士和智利以外，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)建立全民醫(yī)保體系的國(guó)家有15個(gè),，以全民公費(fèi)醫(yī)療為主導(dǎo)的國(guó)家有12個(gè),，另有4個(gè)國(guó)家的醫(yī)保體系以全民健康保險(xiǎn)（即準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療）為主導(dǎo)。如果把全民健康保險(xiǎn)視為準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與全民公費(fèi)醫(yī)療的制度競(jìng)爭(zhēng),，從國(guó)家數(shù)量來(lái)看，基本是平分秋色,，后者稍占上風(fēng)（即15對(duì)16）,。

       從歷史的視角來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建立早于全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn),，后兩者基本上是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立的,。早在1883年，鐵血宰相俾斯麥在德意志帝國(guó)建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，隨后這一制度以各種不同的方式被引入其他國(guó)家,。[6]無(wú)論是絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家還是一些發(fā)展中國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都是首先在正式就業(yè)部門(mén)推出,，之后再逐漸拓展到其他人群,。到20世紀(jì)末，全世界有27個(gè)國(guó)家通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保,，而這些國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從部分覆蓋到全民覆蓋所經(jīng)歷的時(shí)間,，從德國(guó)的127年到韓國(guó)的26年，大有不同,。[7]有些國(guó)家（如韓國(guó)）進(jìn)一步將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合為全民健康保險(xiǎn),，另外一些國(guó)家（如德國(guó),、法國(guó)、比利時(shí)和荷蘭等西歐國(guó)家）則始終維持著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)保體系,。[8]

       全民公費(fèi)醫(yī)療在第二次世界大戰(zhàn)期間醞釀?dòng)趹?zhàn)火紛飛的英國(guó),，戰(zhàn)后的1948年正式建立，成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的一種替代性制度選擇,。在17個(gè)建立全民公費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的OECD國(guó)家中,，只有英國(guó)和新西蘭是在醫(yī)保體系建設(shè)的初始階段，即在20世紀(jì)40年代,，選擇了全民公費(fèi)醫(yī)療,，其他15個(gè)國(guó)家是在20世紀(jì)70年代、80年代和21世紀(jì)10年代這三個(gè)時(shí)期才建立全民公費(fèi)醫(yī)療（或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療）,。在此之前,，這些國(guó)家的醫(yī)保體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主干,，隨著社會(huì),、經(jīng)濟(jì)和政治條件的變化，這些國(guó)家陸續(xù)實(shí)現(xiàn)了從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)到全民公費(fèi)醫(yī)療（或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療）的醫(yī)保轉(zhuǎn)型,。其共同特點(diǎn)如下：

       一是意識(shí)形態(tài)因素,。社會(huì)民主主義意識(shí)形態(tài)在福利體制中的體現(xiàn)是非商品化程度較高，即包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)福利成為一種普惠性的社會(huì)權(quán)利,，人人享有,，與就業(yè)狀況或勞動(dòng)力市場(chǎng)的參與脫鉤。[9]

       二是制度的整合性,?；I資的游戲規(guī)則適用于所有人，醫(yī)療保險(xiǎn)的給付結(jié)構(gòu)也是整齊劃一的,，這是單一付費(fèi)者體系內(nèi)在固有的特征,。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則不同，由于是多元付費(fèi)者體系,，無(wú)論是籌資規(guī)則還是給付結(jié)構(gòu),，不同的醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有可能不同，導(dǎo)致不同的參保者在醫(yī)療保險(xiǎn)上的付出和收益大不相同,，從而導(dǎo)致醫(yī)保體系呈現(xiàn)碎片化,。

       面對(duì)碎片化的挑戰(zhàn)，有兩種應(yīng)對(duì)之策,。一種是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度調(diào)整,，即由政府針對(duì)繳費(fèi)和給付設(shè)定統(tǒng)一的游戲規(guī)則，讓參保者至少就最低的醫(yī)療保障而言,，繳費(fèi)水平一致,，給付結(jié)構(gòu)劃一,。在此基礎(chǔ)上，多元的醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以設(shè)立附加的規(guī)則,，為醫(yī)療保障需求不同的參保者人群設(shè)定額外的繳費(fèi)和給付規(guī)則,。這種改革路徑，既能促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合性,，又能維持醫(yī)保機(jī)構(gòu)的多樣性,，從而在醫(yī)療保障體系中維持一定的競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)改善其服務(wù),。另一種是推進(jìn)醫(yī)保體系從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療甚至全民公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型,，從而實(shí)現(xiàn)從多元付費(fèi)者體系向單一付費(fèi)者體系的轉(zhuǎn)型，既實(shí)現(xiàn)了去碎片化,，也實(shí)現(xiàn)了普惠化,。在OECD成員國(guó)當(dāng)中，堅(jiān)持以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主干建立醫(yī)保體系的15個(gè)國(guó)家,，選擇了第一種路徑,，其他國(guó)家則選擇了第二種路徑。

       從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來(lái)看,，墨西哥處于從發(fā)展中國(guó)家向發(fā)達(dá)國(guó)家的過(guò)渡階段,。在OECD成員國(guó)中，在社會(huì)保障體制上墨西哥是與中國(guó)最具有可比性的國(guó)家,。在2004年以前,，墨西哥的社會(huì)保障體系建立在就業(yè)的基礎(chǔ)之上，其醫(yī)療保障體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為制度主干,。進(jìn)入21世紀(jì),，墨西哥政府致力于將民眾的健康納入社會(huì)保護(hù)體系之中。2004年,，面向未納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾,，墨西哥政府設(shè)立了大眾健康保險(xiǎn)，籌資來(lái)源包括參保家庭定額年繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼（由聯(lián)邦和州政府兩級(jí)分擔(dān)）,，人口最貧困的20%家庭免繳費(fèi),。[10]這同我國(guó)在2003—2007年間新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立與發(fā)展相類(lèi)似。

       隨著大眾健康保險(xiǎn)覆蓋面的拓展,，墨西哥于2012年進(jìn)一步轉(zhuǎn)型,，實(shí)現(xiàn)了全民健康保險(xiǎn)。這一過(guò)程意味著醫(yī)療保障在墨西哥從就業(yè)福利轉(zhuǎn)型為公民權(quán)利,，成為社會(huì)保護(hù)體系的內(nèi)在組成部分,。所有民眾均能根據(jù)需要接受基本的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用主要來(lái)自于兩級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。民眾仍需要繳費(fèi),，但繳費(fèi)規(guī)則不再如以往的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)那樣基于工資稅,，而是基于特定的醫(yī)保繳費(fèi)，民眾繳費(fèi)在醫(yī)?；I資上已經(jīng)無(wú)足輕重,。即類(lèi)似于中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的舊醫(yī)保制度在墨西哥逐漸消亡，醫(yī)保體系與就業(yè)狀況徹底脫鉤,。

       三是制度變革的路徑依賴(lài)性,。從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向全民公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型一旦推動(dòng)并初步成型，就幾乎不大可能逆轉(zhuǎn),，最終只能沿著新制度框架不斷演變并加以完善,。這一轉(zhuǎn)型意味著醫(yī)保成為全民共享的一種普惠性社會(huì)福利，而普惠性福利的削減一般都會(huì)遭到民眾的強(qiáng)烈反彈,，遑論全盤(pán)取消,。即便出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)波動(dòng)甚至面臨經(jīng)濟(jì)危機(jī)導(dǎo)致政府采取財(cái)政緊縮措施，例如在希臘,，全民公費(fèi)醫(yī)療制度都能屹立不倒,，盡管其保障水平有一定的下降。[11]

       三,、全民公費(fèi)醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的績(jī)效比較

       對(duì)于全民公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)劣,，國(guó)際學(xué)界曾開(kāi)展過(guò)一定的比較研究,，基本結(jié)論是,，如果制度設(shè)計(jì)合理且治理水平較高，兩者的績(jī)效不分上下,。如果制度有缺陷,，且治理水平有高低，兩種制度本身固有的缺陷會(huì)放大,。兩者的利弊比較,，取得共識(shí)的結(jié)論如下。

       第一,，如果一般稅收呈現(xiàn)累進(jìn)性,，全民公費(fèi)醫(yī)療也就具有累進(jìn)性，顯示出更高的籌資公平性,，而基于工資繳費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多呈現(xiàn)籌資累退性,。這兩者的對(duì)比程度取決于全民公費(fèi)醫(yī)療中稅收籌資和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中保費(fèi)籌資的制度細(xì)節(jié)，尤其是后者,。

       在德國(guó)和荷蘭,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是就業(yè)者的薪酬，但并非全部薪酬都作為繳費(fèi)基數(shù)，而是設(shè)有最高額度限制,；高薪人士還有權(quán)離開(kāi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系去購(gòu)買(mǎi)私立醫(yī)療保險(xiǎn),。這就意味著高薪人士參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平與其收入水平之比，平均而言,，要高于低薪人士,，這就導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制呈現(xiàn)累退性。但在法國(guó),，所有就業(yè)者都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，且不對(duì)繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定最高工資限制。這樣,，法國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的累退性程度要弱于德國(guó)和荷蘭,。[12]在中國(guó)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)僅為基本工資而不是全部薪酬,，這意味著低收入工薪階層的醫(yī)保繳費(fèi)相對(duì)較多,，此外還有不少雇主（繳費(fèi)單位）故意壓低高薪雇員的社保繳費(fèi)基數(shù)以減輕自己的社保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，使得中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資呈現(xiàn)一定的累退性,。

       第二,，全民公費(fèi)醫(yī)療的財(cái)務(wù)可靠性不及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。全民公費(fèi)醫(yī)療的籌資基于一般稅收,，這樣醫(yī)療籌資的水平取決于年度政府財(cái)政預(yù)算安排,，而預(yù)算編制受到諸多政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素的制約，在很多情況下透明度和穩(wěn)定性相對(duì)較弱,，醫(yī)療開(kāi)支被擠占的情形并不罕見(jiàn),。

       在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的情況下，全民公費(fèi)醫(yī)療國(guó)家醫(yī)療保障支出的穩(wěn)定性普遍不足,。這一點(diǎn)對(duì)于英國(guó)相較于德國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)尤為真切,，由于英國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重始終低于德國(guó)，就使得英國(guó)全民公費(fèi)醫(yī)療在許多方面的績(jī)效不如德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),。[13]由于全民公費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)作在財(cái)務(wù)上完全依賴(lài)于公共財(cái)政支出,，政府投入水平的高低對(duì)于其運(yùn)行績(jī)效有著決定性的影響。如果政府投入不足,，全民公費(fèi)醫(yī)療便有可能既沒(méi)有效率,，也不能帶來(lái)公平。在發(fā)展中國(guó)家,，許多采納英國(guó)式全民公費(fèi)醫(yī)療的,，如印度，醫(yī)療領(lǐng)域中的政府財(cái)政投入長(zhǎng)期不足,，導(dǎo)致其公立醫(yī)療服務(wù)體系能力孱弱,，不足以支撐全民公費(fèi)醫(yī)療的良好運(yùn)轉(zhuǎn),。[14]

       相比而言，全民健康保險(xiǎn)的籌資基于專(zhuān)項(xiàng)稅收,，其籌資透明性,、穩(wěn)定性和制度化程度高于基于一般稅收的全民公費(fèi)醫(yī)療。這也是全民健康保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度在全民公費(fèi)醫(yī)療制度成熟之后有所創(chuàng)新之處,，而這一制度1984年在加拿大和澳大利亞創(chuàng)立之后,，也為韓國(guó)、墨西哥等國(guó)所采納,，而智利則是2004—2005年間在其既有的私立醫(yī)療保險(xiǎn),、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療體系之外,，引入了全民健康保險(xiǎn)的制度要素,。

       社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資基于專(zhuān)項(xiàng)繳費(fèi)（亦可理解為工資稅），其籌資水平與薪酬收入增長(zhǎng)掛鉤,，且其籌資所得全部用于醫(yī)療保障,，籌資水平與支出水平的關(guān)聯(lián)相對(duì)清晰。無(wú)論被視為征稅還是繳費(fèi),，只要籌資與支出建立真正的聯(lián)系,，都會(huì)使整個(gè)醫(yī)療保障體系更加透明，也更容易得到公眾的支持,。[15]

       在OECD國(guó)家中,，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的情況下，全民公費(fèi)醫(yī)療國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重普遍低于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家,。全民健保國(guó)家只有4個(gè),，而且其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差較大，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高的國(guó)家加拿大在衛(wèi)生總費(fèi)用上的支出表現(xiàn)強(qiáng)于其他可比的全民公費(fèi)醫(yī)療國(guó)家,。

       第三,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的良好運(yùn)轉(zhuǎn)高度依賴(lài)于正式的就業(yè)體系，而雇員與雇主的聯(lián)合繳費(fèi)不僅要負(fù)擔(dān)雇員本身的醫(yī)療保障,，還要負(fù)擔(dān)雇員家屬以及社會(huì)弱勢(shì)人群的醫(yī)療保障。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)給就業(yè)體系或勞動(dòng)力市場(chǎng)帶來(lái)沉重的壓力,，因此比較適合于正式就業(yè)占據(jù)主導(dǎo)且勞動(dòng)生產(chǎn)率較高的發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家,，例如德國(guó)、法國(guó),、荷蘭和日本等,。[16]對(duì)于工業(yè)化程度偏低或非正式經(jīng)濟(jì)部門(mén)比重較高的國(guó)家和地區(qū)來(lái)說(shuō)，基于稅收的全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)更有可能運(yùn)行良好,。這也是相當(dāng)一部分OECD國(guó)家將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)型為全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)的部分原因所在,。

       就業(yè)正式性對(duì)社會(huì)保障體系的影響，在今天更是一項(xiàng)重要的公共政策關(guān)切。在當(dāng)今世界,，非全職工作,、[17]多職工作、[18]非正式就業(yè)[19]早已成為工作與就業(yè)的新常態(tài),，這一點(diǎn)在發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家也是如此,，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)乃至更廣泛的社會(huì)保障體系如何在非正式經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上鞏固與發(fā)展，是一個(gè)全球性的公共管理挑戰(zhàn),。只有少數(shù)國(guó)家成功地迎接了這一挑戰(zhàn),。荷蘭成功地將兼職工作與多職工作納入福利國(guó)家的種種制度安排之中，被稱(chēng)為就業(yè)促進(jìn)和福利改革領(lǐng)域中的“荷蘭奇跡”,。[20]荷蘭模式還將進(jìn)一步向其他歐洲國(guó)家擴(kuò)散,，在諸多國(guó)家一方面造就了就業(yè)促進(jìn)的新常態(tài)，另一方面也鞏固了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利國(guó)家制度,。[21]

       第四,，作為多元付費(fèi)者體系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)容易出現(xiàn)碎片化的問(wèn)題,，即對(duì)于民眾而言,，繳費(fèi)規(guī)則不一，給付結(jié)構(gòu)各異,。碎片化不僅有損公平,，而且還會(huì)引發(fā)制度運(yùn)行不協(xié)調(diào)的問(wèn)題，效率不彰,。民眾還會(huì)因所參加的醫(yī)保有所不同而出現(xiàn)身份不同的現(xiàn)象,，當(dāng)他們身份轉(zhuǎn)換甚至工作與生活的地點(diǎn)變化時(shí)，都需要采取行動(dòng)轉(zhuǎn)換身份才能讓醫(yī)保關(guān)系延續(xù)下來(lái),。這些問(wèn)題在全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險(xiǎn)體系中根本不會(huì)存在,。

       四、發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)：在社會(huì)保險(xiǎn),、健康保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療之間徘徊

       在發(fā)展中國(guó)家,，由于政府財(cái)政能力偏低，導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用水平較低以及公共部門(mén)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重比較低,，一旦實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療,，往往會(huì)造成公共部門(mén)醫(yī)療服務(wù)供給的不足，致使全民公費(fèi)醫(yī)療徒有虛名,。由于發(fā)展中國(guó)家工業(yè)化水平相對(duì)較低,，正式就業(yè)相對(duì)孱弱，采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，也會(huì)導(dǎo)致制度設(shè)計(jì)缺失很多,、治理水平低下,。無(wú)論是公費(fèi)醫(yī)療還是社會(huì)保險(xiǎn)，其本身的內(nèi)在缺陷往往會(huì)放大,，導(dǎo)致醫(yī)保體系的整體運(yùn)作績(jī)效不彰,。發(fā)展中國(guó)家醫(yī)保體系的發(fā)展情況可分為4類(lèi)。

       第一,，醫(yī)保體系極端不發(fā)達(dá),，無(wú)論是公共醫(yī)療保障，還是私立醫(yī)療保險(xiǎn),，都不發(fā)達(dá),，只有少數(shù)特權(quán)人群（即公務(wù)員和公共部門(mén)雇員）享有公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)。

       第二,，通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，逐漸完善醫(yī)保體系。同發(fā)達(dá)國(guó)家有類(lèi)似之處,，多數(shù)發(fā)展中國(guó)家是從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起步,，首先為正式就業(yè)部門(mén)中的就業(yè)者及其家屬提供醫(yī)療保險(xiǎn)，然后再通過(guò)政府補(bǔ)貼的方式,，引入公共健康保險(xiǎn)的制度要素,，將醫(yī)保覆蓋面拓展到其他人群，例如自雇者或非正式就業(yè)者,、非就業(yè)人群,、農(nóng)村居民等。在此過(guò)程中,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+公共健康保險(xiǎn)的體系往往呈現(xiàn)碎片化之勢(shì),，即不同的人群由不同的保險(xiǎn)制度所覆蓋，最后導(dǎo)致籌資規(guī)則不一,，給付結(jié)構(gòu)有別,。碎片化的醫(yī)保體系不僅缺失公平，而且效率不彰,。而且,，面對(duì)非正式就業(yè)人群，以薪酬為籌資基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施起來(lái)非常困難,，而以自愿性繳費(fèi)為籌資基礎(chǔ)的公共健康保險(xiǎn)也面臨著嚴(yán)重的逆向選擇問(wèn)題,，無(wú)法實(shí)現(xiàn)廣覆蓋,，更談不上全覆蓋。[22]

       第三,，一開(kāi)始就建立起全民公費(fèi)醫(yī)療,，但由于政府財(cái)政投入不足,，全民公費(fèi)醫(yī)療體系無(wú)法為民眾帶來(lái)公平,、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障。面對(duì)低水平全民公費(fèi)醫(yī)療所帶來(lái)的諸多問(wèn)題,，政府不斷采取打補(bǔ)丁的方式加以應(yīng)對(duì),，要么不斷引入一些面向就業(yè)者或高收入人群的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，要么由政府補(bǔ)貼設(shè)立一些公立健康保險(xiǎn)項(xiàng)目,，試圖達(dá)成一種高水平的全民醫(yī)保格局,，結(jié)果卻適得其反，整個(gè)醫(yī)保體系和醫(yī)療體系呈現(xiàn)高度碎片化,。

       這類(lèi)國(guó)家,，一部分是轉(zhuǎn)型國(guó)家，從社會(huì)主義的全民公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型為公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)保險(xiǎn),、健康保險(xiǎn)混雜的醫(yī)保體系，俄羅斯就是這類(lèi)國(guó)家的典例,。蘇聯(lián)崩潰之后,，俄羅斯所繼承的公費(fèi)醫(yī)療制度，與其他社會(huì)保障制度（例如國(guó)家養(yǎng)老制度）一樣,，入不敷出,，每況愈下。百姓看病治病,，雖然號(hào)稱(chēng)免費(fèi),，但自付的比例大幅度增加。俄羅斯政府引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。由于不同的人群參加的醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣,，繳費(fèi)水平不一，因此呈現(xiàn)一定的碎片化,。為應(yīng)對(duì)這一局面,，俄羅斯政府在醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)的去碎片化上下了一番功夫。即定義一整套“基本醫(yī)療服務(wù)包”,，對(duì)所有國(guó)民基本上是免費(fèi)提供,。[23]

       另一部分是一些英聯(lián)邦國(guó)家，借鑒英國(guó)模式,，建立全民公費(fèi)醫(yī)療,，印度就是這類(lèi)國(guó)家的典例。早在1950年,，印度就建立了全民公費(fèi)醫(yī)療,，民眾可以在公立醫(yī)院享受基本上免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。但由于政府投入水平太低,，印度公立醫(yī)院的硬件和軟件都很孱弱,，無(wú)法滿(mǎn)足民眾對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的需求,，民眾只能自己付錢(qián)到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

       印度衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重一直很低,，且公共部門(mén)支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重也很低,。與此同時(shí)，私立醫(yī)療保險(xiǎn)在印度很不發(fā)達(dá),，民眾自付在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比很高,。為了讓低收入民眾享有基本醫(yī)療服務(wù)，印度政府一方面維持既有的全民公費(fèi)醫(yī)療體系,，另一方面又推出了許多政府資助的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,。2008年，印度政府推出一個(gè)新的全國(guó)性公共健康保險(xiǎn)計(jì)劃,，專(zhuān)門(mén)為貧困家庭提供住院保險(xiǎn),。印度政府針對(duì)其既有的全民公費(fèi)醫(yī)療缺乏系統(tǒng)性和一致性的措施，只采取打補(bǔ)丁的方式進(jìn)行小修小補(bǔ),，最終導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)保體系的碎片化,。

       第四，由于歷史原因,，私立醫(yī)療保險(xiǎn)較為發(fā)達(dá),，但其覆蓋面集中在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的中高收入人群，無(wú)法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,。政府采取積極干預(yù)措施,，建立全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)。金磚國(guó)家中的南非和巴西以及OECD新成員國(guó)智利就是這類(lèi)國(guó)家的典例,。

       南非,、巴西與智利醫(yī)保體系具有共同特點(diǎn)：首先，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重并不低,，金磚國(guó)家的南非和巴西還高于OECD成員國(guó)智利,；其次，衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出的占比都很低,，均低于50%,，而南非和巴西在這一指標(biāo)上還略強(qiáng)于智利，這說(shuō)明這三個(gè)國(guó)家的政府都沒(méi)有在醫(yī)保體系的建設(shè)上發(fā)揮主導(dǎo)作用,；再次,，私立醫(yī)療保險(xiǎn)均較為發(fā)達(dá)。在很大程度上,，南非和巴西（以及智利）的醫(yī)保體系正走向美國(guó)模式,，即形成私立醫(yī)療保險(xiǎn)占大頭，并與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公共健康保險(xiǎn),、公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)混雜的格局,。

       南非的醫(yī)保體系繼承了種族隔離時(shí)期留下的“荷蘭式遺產(chǎn)”,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)混雜,，其主要受益者是收入水平較高的白人、公務(wù)員以及少數(shù)正在興起的黑人中產(chǎn)階層,。非洲人國(guó)民大會(huì)黨自1994年執(zhí)政以來(lái),，引入了全民公費(fèi)醫(yī)療制度，以應(yīng)對(duì)中低收入人群的醫(yī)保需求,。新興的公共醫(yī)療保障體系在艾滋病防治方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用,，但由于政府投入不足，依然無(wú)法滿(mǎn)足廣大民眾的公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求,。

       巴西在1988年以載入憲法的莊重形式建立了統(tǒng)一醫(yī)療體系,，并將健康作為一項(xiàng)公民權(quán)利和國(guó)家為民眾提供健康服務(wù)的義務(wù)。巴西的這種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療體系,，其籌資來(lái)源于多級(jí)政府的財(cái)政投入和特定的醫(yī)保繳費(fèi),，其給付結(jié)構(gòu)劃一，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化,。盡管巴西所有民眾都能享受一定程度的公費(fèi)醫(yī)療,，但公費(fèi)醫(yī)療的保障水平有限，私立醫(yī)療保險(xiǎn)依然舉足輕重,。聯(lián)合國(guó)社會(huì)發(fā)展研究所的一項(xiàng)研究指出,，巴西醫(yī)保體系在去碎片化和普惠化的道路上面臨的挑戰(zhàn)：一是政府能否對(duì)公費(fèi)醫(yī)療體系給予穩(wěn)定的、充足的投入,。二是公共醫(yī)療服務(wù)體系有待擴(kuò)張,。三是政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域公私關(guān)系的管制，在社會(huì)不平等非常嚴(yán)重的大背景下,，仍有待加強(qiáng),。

       結(jié)語(yǔ)：發(fā)展中國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)去碎片化任重道遠(yuǎn)

       無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療保障體系的發(fā)展大多從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立起步,。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種多元付費(fèi)者體系,，不同的人群在不同的醫(yī)保機(jī)構(gòu)參保，繳費(fèi)和給付的游戲規(guī)則極不盡相同,，從而導(dǎo)致個(gè)體的醫(yī)保身份化以及整個(gè)醫(yī)保體系的碎片化,，既有失公平，也有損效率,。此外,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資上以工資稅為基礎(chǔ)，本身存在累退性的不公平問(wèn)題,，而且對(duì)正式就業(yè)體系或正式勞動(dòng)力市場(chǎng)參與的依賴(lài)性較高,。

       全民公費(fèi)醫(yī)療的籌資依賴(lài)于一般稅收,，如果整個(gè)稅收體系具有累進(jìn)性，醫(yī)保體系也就具有累進(jìn)性,，公平程度較高,。在全民公費(fèi)醫(yī)療體系中，給付結(jié)構(gòu)對(duì)所有人都一樣,，沒(méi)有碎片化的問(wèn)題,，而且醫(yī)保與民眾的勞動(dòng)力市場(chǎng)參與脫離了關(guān)系。全民健康保險(xiǎn)是一種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度,，其特點(diǎn)是籌資依賴(lài)于特定稅收,。全民健康保險(xiǎn)的籌資水平取決于特定稅收本身的情況，比較穩(wěn)定,，全民公費(fèi)醫(yī)療需要與其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)公共預(yù)算資金,，因此其籌資水平不大穩(wěn)定。

       面對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)在固有的碎片化傾向,，不少發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)強(qiáng)化政府在醫(yī)保給付規(guī)則上的管制,，使得所有參保者都享有平等的基本醫(yī)療保障服務(wù)包。西歐國(guó)家,、日本和以色列都在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主干的制度框架中實(shí)現(xiàn)了去碎片化,，同時(shí)也保留了多元付費(fèi)者體系中醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間必要的競(jìng)爭(zhēng)。轉(zhuǎn)型國(guó)家中的俄羅斯和中東歐國(guó)家也走上了這一道路,。相對(duì)來(lái)說(shuō),，俄羅斯醫(yī)保體系的去碎片化進(jìn)展稍慢一些。

       由于種種原因,，很多發(fā)達(dá)國(guó)家以推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向全民公費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型,，一勞永逸地解決了醫(yī)保碎片化的問(wèn)題。有些發(fā)展中國(guó)家要么一開(kāi)始就實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療,，要么也走上了從醫(yī)療保險(xiǎn)向公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型之路,，但是由于政府投入不足以及其他制度設(shè)計(jì)和治理能力上的缺陷，全民公費(fèi)醫(yī)療并不能很好地滿(mǎn)足全民對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的需求,。在醫(yī)保體系的去碎片化和普惠化上,，發(fā)展中國(guó)家還任重道遠(yuǎn)。

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       [13] Reinhard Busse, Health Care Systems:Towards an Agenda for Policy Learning between Britain and Germany. London: Anglo-German Foundation for the Study of Industrial Society, 2002, pp. 11-15.

       [14] Kv Ramani and Mavalankar Dileep, “Health system in India: opportunities and challenges for improvements.” Journal of Health Organisation & Management, Vol. 20, No. 6 (2006), pp. 560-72.

       [15] Andrew Jones and Alan Duncan, Hypothecated Taxation: An Evaluation of Recent Proposals. London: Office of Health Economics, 1995.

       [16] Klaus-Dirk Henke and Jonas Schrey?gg, Towards sustain able health care systems: Strategies in health insurance schemes in France, Germany, Japan and the Netherlands. Geneva: International Social Security Association, 2005.

       [17] Silvana Sciarra, Paul Davies, and Mark Freedland (eds.), Employment Policy and the Regulation of Part-time Work in the European Union: A Comparative Analysis. Cambridge: Cambridge University Press, 2011.

       [18] Patrick Goldring, Multipurpose Man: A New Work Style for the Modern Age.New York: Taplinger Publishing Co, 1974.

       [19] Konstantinos Tatsiramos and Solomon W. Polachek, Informal Employment in Emerging and Transition Economies. Bingley, UK: Emerald Group Publishing Limited, 2012

       [20] Visser, J., and A.Hemerijck.A Dutch Miracle: Job Growth, Welfare Reform and Corporatism in the Netherlands. Amsterdam: Amsterdam University Press, 1999.

       [21] Becker, U., and H. Schwartz (eds.).Employment “Miracles”: A Critical Comparison of the Dutch, Scandinavian, Swiss, Australian and Irish Case versus Germany and the US. Amsterdam: Amsterdam University Press, 2005.

       [22] William C. Hsiao and R. Paul Shaw, Social Health Insurance for Developing Nations.Washington, D. C.: The World Bank, 2007.

       [23] OECD, OECD Reviews of Health Systems: Russian Federation. Paris: Organisation for Economic-Cooperation and Development, 2012.?

       來(lái)源：《行政管理改革》2017年第12期