［摘要］黨的十九大報告將“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”作為國家發(fā)展基本方略中的重要內(nèi)容,，回應(yīng)了人民的健康需要和對疾病醫(yī)療,、食品安全、環(huán)境污染等方面后顧之憂的關(guān)切,。將健康中國建設(shè)提升至國家戰(zhàn)略地位是國家治理理念與國家發(fā)展目標(biāo)的升華,，有助于促使關(guān)注健康、促進(jìn)健康成為國家,、社會,、個人及家庭的共同責(zé)任與行動。當(dāng)前健康中國建設(shè)面臨著人口老齡化加速和疾病譜變化,、三醫(yī)聯(lián)動改革滯后,、健康領(lǐng)域投入不足、環(huán)境污染和食品安全問題形勢仍然嚴(yán)峻等挑戰(zhàn),，從而需要綜合治理,，特別是要抓住優(yōu)化全民醫(yī)療保障制度、推進(jìn)健康老齡化,、重視疾病預(yù)防和健康管理,、運(yùn)用技術(shù)手段推進(jìn)健康治理現(xiàn)代化等關(guān)鍵點(diǎn)。

       健康是人民最具普遍意義的美好生活需要,，而疾病醫(yī)療,、食品安全,、生態(tài)環(huán)境污染等則是民生突出的后顧之憂。在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上,，習(xí)近平總書記就明確提出要“將健康融入所有政策,，人民共建共享”，強(qiáng)調(diào)“沒有全民健康,，就沒有全面小康,。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。同年10月,，中共中央,、國務(wù)院印發(fā)《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》，提出“普及健康生活,、優(yōu)化健康服務(wù),、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境,、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”五方面的戰(zhàn)略任務(wù),。黨的十九大報告更是將實(shí)施健康中國戰(zhàn)略納入國家發(fā)展的基本方略，把人民健康置于“民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”地位,，并要求“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”,，［1］這表明健康中國建設(shè)進(jìn)入了全面實(shí)施階段。本文旨在分析建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略意義,、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)和推進(jìn)健康中國建設(shè)的若干關(guān)鍵舉措。

       一,、建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略意義

       國民健康不僅是民生問題,，也是重大的政治、經(jīng)濟(jì)和社會問題,。健康中國建設(shè)不僅直接關(guān)乎民生福祉,，而且關(guān)乎國家全局與長遠(yuǎn)發(fā)展、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展,，從而具有重大的戰(zhàn)略意義,。

       （一）政治意義：體現(xiàn)以人民為中心的發(fā)展取向、治國理念和目標(biāo)的升華

       把國民健康作為“民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”并置于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,，扭轉(zhuǎn)了一段時期以來側(cè)重經(jīng)濟(jì)增長,，而忽視環(huán)境污染、生態(tài)惡化和為之付出巨大健康代價的傾向,。經(jīng)濟(jì)增長并不必然帶來國民健康水平的提升,，而是需要以民為本的領(lǐng)導(dǎo)決心和全局性、前瞻性的健康規(guī)劃,，以實(shí)現(xiàn)健康與經(jīng)濟(jì)社會良性協(xié)調(diào)發(fā)展,。健康中國建設(shè)體現(xiàn)著國家以人民為中心的發(fā)展理念和增進(jìn)民生福祉的發(fā)展取向,，指明了未來政策和資源的傾斜方向，是國家治理理念與國家發(fā)展目標(biāo)的升華,。

       （二）經(jīng)濟(jì)意義：健康是最大的生產(chǎn)力,，健康業(yè)是龐大的民生產(chǎn)業(yè)

       1. 健康是最大的生產(chǎn)力。中國已進(jìn)入通過提高人力資本提升全社會勞動生產(chǎn)率,，實(shí)現(xiàn)人口紅利從數(shù)量型向質(zhì)量型轉(zhuǎn)換,，并助力經(jīng)濟(jì)和綜合國力持續(xù)健康發(fā)展的新階段。鑒于中國近14億的龐大人口規(guī)模,，個體健康指標(biāo)的改善將匯集為全社會巨大的健康人力資本提升,。微觀層面，對于企業(yè)而言,，維護(hù)員工的職業(yè)安全和健康也是有效的人力資本投資手段,，有助于提升企業(yè)生產(chǎn)率和核心競爭力。

       2. 健康業(yè)培育民生經(jīng)濟(jì)新增長點(diǎn),。在“提供全方位全周期健康服務(wù)”的健康中國建設(shè)中,，健康管理、休閑健身,、醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè),、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)等健康服務(wù)業(yè)必將得到長足發(fā)展。按照《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》確定的目標(biāo),，2020年健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將超過8萬億人民幣,，2030年達(dá)到16萬億。作為規(guī)模相當(dāng)可觀,、覆蓋范圍廣,、產(chǎn)業(yè)鏈長且在不斷擴(kuò)張的民生產(chǎn)業(yè)，健康服務(wù)業(yè)培育了民生經(jīng)濟(jì)新增長點(diǎn),，有助于推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,、優(yōu)化服務(wù)業(yè)供給結(jié)構(gòu)、創(chuàng)造就業(yè)并拉動經(jīng)濟(jì)的健康可持續(xù)增長,。

       （三）社會意義：健康中國的建設(shè)關(guān)乎社會和諧安定

       發(fā)展社會保障順應(yīng)的是民生訴求,，解決的是民生疾苦，化解的是社會矛盾與經(jīng)濟(jì)危機(jī),，促進(jìn)的是國家認(rèn)同,、社會公正與全面發(fā)展，維系的是社會安定與國家安全,。［2］從本質(zhì)上說,，健康中國建設(shè)也是保障民生福祉之策，同樣關(guān)乎社會和諧安定。例如,，若看病難,、看病貴，因病致貧,、返貧現(xiàn)象突出,，健康不公平現(xiàn)象普遍，則會醞釀社會矛盾甚至危機(jī),；若慢性病,、職業(yè)病、失眠抑郁等精神障礙高發(fā),，則會降低民眾的生活質(zhì)量,，使其難以安居樂業(yè)，社會更失安定之基,；若突發(fā)公共衛(wèi)生事件得不到及時處置,，則會人心惶惶，危及社會和諧穩(wěn)定,；若食品藥品安全,、環(huán)境污染等主要健康危害因素未能加以有效控制，則易引發(fā)公眾的擔(dān)憂,、不滿和社會氛圍的趨緊,。

       （四）政策意涵

       1. 凝聚共識，激發(fā)國家,、社會,、個人的共建共享。在健康中國建設(shè)的過程中,，關(guān)注健康,、促進(jìn)健康將成為國家、社會,、個人及家庭的共同責(zé)任與行動,。在國家層面戰(zhàn)略性的統(tǒng)籌規(guī)劃下,，凝聚全社會對建設(shè)健康中國的共識,，跨部門、跨行業(yè),、跨所有制的各相關(guān)方協(xié)同施策,，對包括行為和環(huán)境的健康影響因素持續(xù)發(fā)力，才能在全球人口最多的國家實(shí)現(xiàn)公眾健康狀況的持續(xù)改善,。

       2. 標(biāo)志著健康觀和相應(yīng)政策的優(yōu)化：從疾病治療到健康促進(jìn),。“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格,、精神與社會之完全健康狀態(tài),。”［3］過去一段時期,，中國健康領(lǐng)域?qū)嶋H上以疾病治療為中心,，相關(guān)制度安排與資源投入亦將重點(diǎn)置于解除疾病的醫(yī)療問題上。然而,，醫(yī)學(xué)治療對健康的影響有限,，個人行為、生活和社會環(huán)境等才是健康更關(guān)鍵的決定因素,，疾病治療為中心的策略失之偏頗,。健康中國戰(zhàn)略下由疾病治療全面向健康促進(jìn)發(fā)展，寓健康于萬策,，發(fā)揮中國政治制度的優(yōu)勢,，從健康影響因素的廣泛性、社會性,、整體性出發(fā)進(jìn)行綜合治理,，［4］無疑是健康觀和相應(yīng)政策的優(yōu)化。

       二,、建設(shè)健康中國所面臨的形勢和挑戰(zhàn)

       從現(xiàn)實(shí)出發(fā),，建設(shè)健康中國面臨的形勢日趨復(fù)雜，各種挑戰(zhàn)亦需要妥善應(yīng)對,。

       （一）人口老齡化加速和疾病譜變化

       一方面,，中國人口老齡化進(jìn)程迅猛。自2000年跨入“老齡化社會”后一直在加速行進(jìn),，全國65歲及以上老年人占總?cè)丝诒葟?982年的4.9%,，上升到2001年的7.1%，2016年達(dá)10.8%,。［5］人口老齡化的加速發(fā)展,，表明需要健康維護(hù)與醫(yī)療、護(hù)理的成本會上升,，而國家完善相關(guān)制度安排和調(diào)整相應(yīng)政策的窗口期非常短,。另一方面，疾病譜從以傳染性疾病為主加速轉(zhuǎn)向以高血壓,、糖尿病,、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病,、腦卒中,、腫瘤等慢性非傳染性疾病為主。慢性病患者年輕化趨勢明顯。中國在慢病方面的挑戰(zhàn)前所未有：在每年1030萬死亡病例中慢性非傳染性疾病占比超過 80%,。［6］慢病患病率上升的同時,，其知曉率、治療率,、控制率卻嚴(yán)重不足,。例如2012年高血壓的知曉率、治療率和控制率分別是46.5%,、41.1%,、13.8%，成人糖尿病的分別為36.1%,、33.4%,、30.6%。［7］農(nóng)村地區(qū)慢病的知曉率,、治療率和控制率更低,。相當(dāng)規(guī)模的人群缺乏自我健康管理的意識和能力，忽視健康及其投入,。吸煙,、過量飲酒、缺乏鍛煉,、不健康飲食,、空氣污染等慢病的主要致病風(fēng)險因素廣泛流行，且未得到公眾應(yīng)有重視,。此外,，經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型期工作和生活節(jié)奏的趨快，勞動關(guān)系,、人際關(guān)系趨緊,，工作和生活壓力趨增，借助互聯(lián)網(wǎng)失序蔓延的不良情緒和社會氛圍,，對公眾心理和生理健康造成的影響也不容忽視,。這些趨勢都加劇了建設(shè)健康中國所面臨問題的復(fù)雜性。

       （二）醫(yī)療保險,、醫(yī)療衛(wèi)生,、醫(yī)藥供應(yīng)體制改革滯后

       盡管中國初步建成了全民醫(yī)療保險制度，97%以上的人口已被不同醫(yī)保制度所覆蓋,，城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療的后顧之憂在大幅度減輕,，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)藥流通體制改革亦在著力推進(jìn),，但醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥三者間的聯(lián)動改革至今沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，遠(yuǎn)未形成良性互動,。這導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,、醫(yī)療保障體系與公眾日益增長的健康需求差距較大。尤以醫(yī)保支付,、醫(yī)藥流通體制,、公立醫(yī)院改革滯后為甚，基層服務(wù)薄弱,、優(yōu)質(zhì)資源和患者涌向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu),、激勵機(jī)制不當(dāng)導(dǎo)致資源浪費(fèi)和低效率等問題突出。例如,，分級診療,、基層首診、急慢分治是各國醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的制度化安排,，它需要醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的緊密配合,，目前僅依靠醫(yī)保報銷比例差異規(guī)定試圖實(shí)現(xiàn)分級診療就無法獲得預(yù)期效果。醫(yī)療服務(wù)是信任品,，必須形成充分競爭的醫(yī)療服務(wù)供給格局以真正強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生隊(duì)伍,，讓基層醫(yī)生獲得公眾的認(rèn)可和信賴。在此基礎(chǔ)上,，實(shí)施強(qiáng)制基層首診制,。此外社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其在設(shè)立,、醫(yī)保資質(zhì)獲取等方面存在著現(xiàn)實(shí)障礙,。盡管國家層面政策規(guī)定，符合資質(zhì)要求的機(jī)構(gòu)都可注冊成立,，但實(shí)際操作中,，某些地方衛(wèi)生部門以“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”為由，限制民營機(jī)構(gòu)發(fā)展,。醫(yī)療衛(wèi)生,、醫(yī)療保險、醫(yī)藥供應(yīng)改革的滯后和不能實(shí)現(xiàn)良性互動,，無疑是健康中國建設(shè)進(jìn)程中應(yīng)當(dāng)盡快克服的障礙,。

       （三）衛(wèi)生和健康領(lǐng)域投入不足，自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重

       中國健康（衛(wèi)生）總費(fèi)用在持續(xù)增長,，近40年間全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP之比從1978年的3%增長到2016年的6.2%,，增長彈性長期處于2左右的高位水平，社會醫(yī)療保險支出在其中扮演了重要且積極的角色,。這是一個歷史性的進(jìn)步,，但總量投入水平仍然較低,、各主體負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)不盡合理。國際研究表明,，健康支出存在著飽和點(diǎn),，一旦超過飽和點(diǎn)，額外的支出將不再能夠改善人們的健康狀況而只能服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)提供者的利益與健康產(chǎn)業(yè)的利潤追求,。統(tǒng)計(jì)資料表明,，中國目前的健康領(lǐng)域投入總量較之發(fā)達(dá)國家健康總投入普遍占國內(nèi)生產(chǎn)總值10%以上還有一定的差距，尚未達(dá)到飽和,，在水平進(jìn)一步提升的過程中還需要注重資源投入的效率和公平性,。

       從列舉的若干典型國家健康支出情況可見，中國的健康費(fèi)用投入總量占GDP之比約是同樣采取社會醫(yī)療保險制國家的一半,。值得注意的是,，以英國為代表的采取稅收籌資的國家，其健康總支出占GDP的均值比以社會保險作為主要籌資渠道的國家略低,。英國全民健康服務(wù)（NHS）在國民認(rèn)同,、合理制度設(shè)計(jì)的情況下也是優(yōu)選之一。NHS下急緩分診,、完備的全科醫(yī)療服務(wù)及守門人制度,、公眾對全科醫(yī)生的信任促成了醫(yī)療資源較為高效的使用。在投入結(jié)構(gòu)方面,，公共財政投入于健康領(lǐng)域的約束力較弱,，尚缺乏制度性的保障；自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然偏重,，其占比達(dá)31.99%,，高于世界衛(wèi)生組織推薦防止因病致貧的不超過20%之水平。

       （四）環(huán)境污染和食品安全問題仍未得到有效治理

       伴隨中國快速工業(yè)化而來的,，是空氣,、水、土壤等生態(tài)環(huán)境污染以及食品藥品安全問題構(gòu)成了國民健康的重大隱患,。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新可比數(shù)據(jù),，在用以監(jiān)測聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展健康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況的健康指標(biāo)中，當(dāng)前中國主要指標(biāo)大多優(yōu)于全球平均水平,。在出生健康預(yù)期壽命,、消除新生兒和5歲兒童可預(yù)防死亡和兒童免疫等方面甚至優(yōu)于歐洲平均水平。中國衛(wèi)生和健康事業(yè)的確已經(jīng)取得了令人矚目的成就,，但在控制環(huán)境污染特別是顆粒污染物PM2.5及其帶來的嚴(yán)重健康問題,、道路交通事故安全、專業(yè)醫(yī)護(hù)人力資源的充足性和分布均衡性,、政府在健康領(lǐng)域的投入等方面還有較大的提升空間,，需要更為有效的應(yīng)對措施,。鑒于中國的地區(qū)發(fā)展不均衡和城鄉(xiāng)差異，某些地區(qū)和人群需改善的空間更大,。

       （五）國際視角下的中國健康情況

       將中國置于國際視角下，可以發(fā)現(xiàn)在健康方面的差距,。在此,，選擇發(fā)達(dá)的歐洲與全球平均水平為參照，可以得到中國健康相關(guān)指標(biāo)的相對水平,。

       綜上,，健康中國建設(shè)所面臨的形勢是復(fù)雜的，也是在不斷發(fā)展變化中的,，建設(shè)健康中國不僅需要繼續(xù)采取以往行之有效的政策措施,，還需要更加科學(xué)的綜合治理方案和國家、社會,、個人及家庭的共同行動,。

       三、推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵領(lǐng)域

       健康中國建設(shè)是系統(tǒng)工程,。它涉及公共衛(wèi)生,、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障,、生態(tài)環(huán)境,、安全生產(chǎn)、食品藥品安全,、科技創(chuàng)新,、全民健身、國民教育等多個領(lǐng)域,、部門和行業(yè),，從而必然需要從宏觀層面把握和統(tǒng)籌，并做到多部門協(xié)同綜合治理,。當(dāng)前在具體落實(shí)時,，又必須抓住“牛鼻子”即帶動全局的關(guān)鍵點(diǎn)，包括加快不同人群間醫(yī)療保險制度的整合,、強(qiáng)化預(yù)防優(yōu)先,、借助現(xiàn)代技術(shù)手段推動健康治理的升級等。

       （一）優(yōu)化全民醫(yī)療保障制度是推進(jìn)健康中國建設(shè)的基礎(chǔ)

       中國已基本實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)型醫(yī)療保險模式下的全民醫(yī)保目標(biāo),，且籌資規(guī)模和保障待遇在穩(wěn)定提高,。醫(yī)保在“三醫(yī)”間具有基礎(chǔ)和杠桿性的作用，可以通過其支付范圍,、價格和方式約束和撬動醫(yī)藥流通體制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置,。因此,，進(jìn)一步優(yōu)化全民醫(yī)保制度是推進(jìn)和保障健康中國建設(shè)的重要基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)保制度優(yōu)化的重點(diǎn)至少包括以下幾個方面：

       1.加快職工基本醫(yī)保,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合步伐,，用統(tǒng)一的國民基本醫(yī)療保險制度覆蓋全民。在人群分割,、地區(qū)分割,、城鄉(xiāng)分割的情形下，管理分離,、資源分散,，有損制度公平與運(yùn)行效率。農(nóng)民工因戶籍地與工作地分離而處于尷尬地位,，他們被納入農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險卻又長期工作,、生活在異地，醫(yī)療保險權(quán)益很容易受損,，并必然影響到其健康維護(hù)與健康促進(jìn),。因此，應(yīng)當(dāng)將加快整合基本醫(yī)保制度作為健全全民醫(yī)保制度的優(yōu)先選項(xiàng),，同時,，將目前主要停留在縣級的統(tǒng)籌層次提高至省級統(tǒng)籌（按照《社會保險法》規(guī)定）。這是縮小不同群體之間醫(yī)療保障待遇差距的現(xiàn)實(shí)選擇,。還應(yīng)當(dāng)不斷提高農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險保障水平,，這不僅能夠滿足日益增長的社會公平的要求，而且還會進(jìn)一步提高醫(yī)療消費(fèi)和全社會的消費(fèi)信心,。為此,，也需要進(jìn)一步增加政府對制度的補(bǔ)貼和提高個人繳費(fèi)的比例，以壯大全民醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ),。

       2.盡快廢止法定醫(yī)療保險中的顯性或隱性個人賬戶,。疾病風(fēng)險的不確定性使得保險是理性選擇，而非儲蓄,，更非強(qiáng)制儲蓄,。醫(yī)保中個人賬戶的設(shè)計(jì)只不過是個人儲蓄，既不適用私人保險原則也不適用社會保險風(fēng)險共擔(dān)的原則,。因?yàn)獒t(yī)療保險是基于疾病風(fēng)險射幸性而建立的互助共濟(jì)機(jī)制,，體現(xiàn)的是健康者與病患者之間的互助共濟(jì)和收入再分配，［8］而非用以平滑個人消費(fèi),。以往實(shí)踐已經(jīng)表明,，設(shè)置個人賬戶嚴(yán)重削減了醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能。在花費(fèi)昂貴,、慢性病和嚴(yán)重的疾病情況下,，個人賬戶也不能提供足夠儲備,。因此，醫(yī)保個人賬戶是有著明顯時代烙印和局限性的設(shè)計(jì)：20世紀(jì)90年代“效率優(yōu)先,、兼顧公平”的改革取向,、少數(shù)國家（智利、新加坡）私有化浪潮,、養(yǎng)老保險個賬的先導(dǎo)等,。個人賬戶的設(shè)置分散了統(tǒng)籌資金，有違醫(yī)療保險互助共濟(jì)的客觀規(guī)律,。且其濫用扭曲了社會心態(tài),，累積的結(jié)余造成資金閑置浪費(fèi)并增加管理成本,，已經(jīng)到了急切需要改革的時候,。

       從國際經(jīng)驗(yàn)來看，社會醫(yī)療保險中設(shè)置強(qiáng)制性個人賬戶國際上鮮有,。在完整梳理了國際社會保障協(xié)會（ISSA）和美國社會保障總署（SSA）最新發(fā)布的對181個國家或地區(qū)社會保障制度的描述,，可以得出以下結(jié)論：（1）醫(yī)療保險中設(shè)置強(qiáng)制性個人賬戶的只有中國和帕勞兩國。而帕勞是一個人口僅有兩萬,、曾長期作為托管地的太平洋小型島國,，不具有參照價值；（2）國際實(shí)踐清晰表明,，在社會保險的所有主要險種中,，設(shè)置個人賬戶絕非大國和強(qiáng)國之道，亦不符合制度客觀規(guī)律,。不能讓利己主義,、個人主義傾向影響包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度的理性發(fā)展；（3）養(yǎng)老保險中的個人賬戶相較醫(yī)療保險雖稍普遍,，但主要是亞洲的斯坦國家,、東歐國家、拉丁美洲,、南美洲國家,。而且，目前未真正實(shí)施,、或準(zhǔn)備撤回,、或是計(jì)劃將強(qiáng)制個人賬戶轉(zhuǎn)化為自愿性質(zhì)的國家不在少數(shù)。

       3.社會醫(yī)療保險還需遵循以家庭為單位參保,、退休者繳費(fèi)等客觀規(guī)律,。其一，以家庭為單位參保,，即就業(yè)者繳費(fèi),，無獨(dú)立收入來源的配偶和未成年人子女無須繳費(fèi)也應(yīng)自動被制度覆蓋,。目前，某些地方存在新生兒無身份證無法繳費(fèi)參保,，從而無法享受醫(yī)保待遇的情況,。全民繳費(fèi)也增加了征繳管理成本，得不償失,。以家庭為單位參?；ブ矟?jì)性和再分配性更強(qiáng)，已是社會醫(yī)療保險制度的慣例,，現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的創(chuàng)始國德國即是如此,，其社會保障制度100多年來歷經(jīng)各種政治、經(jīng)濟(jì)波折但仍保持超強(qiáng)穩(wěn)定性,。目前,，德國法定醫(yī)療保險的參保者共計(jì)7200多萬人，其中繳費(fèi)參保者約5600萬,，聯(lián)保家庭成員約1600萬,，占總參保人數(shù)約1/5。其二,，退休人員應(yīng)當(dāng)繳費(fèi),。繳費(fèi)的合理性來源于退休者有退休收入（養(yǎng)老金等），此外所使用的醫(yī)療資源最多,。如若退休人員不繳費(fèi),，也難以應(yīng)對老齡化必然帶來的醫(yī)保支付壓力。再如德國,，退休人員的繳費(fèi)由退休者和養(yǎng)老保險基金承擔(dān)各半（目前繳費(fèi)率為各7.3%）共同組成,。參加法定醫(yī)保的養(yǎng)老金領(lǐng)取者共計(jì)約1678萬人，與聯(lián)保家庭成員數(shù)目相當(dāng),。從公平性和可持續(xù)性來看,，遵循社會醫(yī)療保險制度客觀規(guī)律的改革迫在眉睫。

       （二）推進(jìn)健康老齡化,，回歸理性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

       十九大報告明確提出“積極應(yīng)對人口老齡化……推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！苯】抵袊x不開健康老齡化,。在這方面，提倡健康的養(yǎng)老方式和促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式回歸理性至關(guān)重要,。

       在養(yǎng)老方式上,，應(yīng)當(dāng)摒棄年到60歲即被視為老年人或者自甘納入需要照顧之老年行列的思維慣性，更需要改變舍得花錢買藥而吝于鍛煉與健康飲食，以及不愿繼續(xù)貢獻(xiàn)于社會的行為方式,，特別是盲目相信保健品而改變正常的生活及飲食習(xí)慣,。這些現(xiàn)象并不罕見，它不僅無益于老年人的健康,，反而會給老年人身心帶來損害,。因此，應(yīng)當(dāng)提倡老年人遵循正常,、健康的生活方式,，同時積極參與社會。

       當(dāng)前受到廣泛關(guān)注的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合同樣需要回歸理性：

       1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提是醫(yī)養(yǎng)分清,。目前普遍存在的在醫(yī)院里大建養(yǎng)老院和在養(yǎng)老院里建醫(yī)務(wù)室的行為是非理性的方向,，不僅降低了服務(wù)專業(yè)性和安全性，更重要的是模糊了機(jī)構(gòu)邊界,、制度邊界和權(quán)責(zé)界限,，滋生醫(yī)保基金套用,、各式交叉補(bǔ)貼,、暗度陳倉等,。提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)和提供養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)該是相互獨(dú)立的法人單位,，產(chǎn)權(quán)、責(zé)任邊界清晰,。醫(yī)養(yǎng)需結(jié)合的對象是整合性的服務(wù),，而不是機(jī)構(gòu)的結(jié)合或其在地理上的臨近。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的是應(yīng)對服務(wù)遞送體系的碎片化,、不連續(xù)和缺乏協(xié)調(diào),，從而以服務(wù)對象為中心為其提供全方位系統(tǒng)的、連續(xù)無縫的服務(wù),。據(jù)此,，盡快建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險作為養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)濟(jì)保障措施；深化醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，作為醫(yī)療服務(wù)的保障機(jī)制,。只有清晰醫(yī)療保險、長期護(hù)理險各自的支付范圍和邊界,，才有可能實(shí)現(xiàn)高效銜接和協(xié)調(diào),。目前各地普遍存在老人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床”照料的現(xiàn)象，也不利于醫(yī)療保險的健康持續(xù)發(fā)展,。事實(shí)上,，1994年德國率先引入長期護(hù)理險的重要原因之一就是醫(yī)保支付壓力過大。就國際經(jīng)驗(yàn)看，雖然鮮有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提法,，但有醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的捆綁,，即參保者一旦進(jìn)入醫(yī)保，則自動加入長期護(hù)理險,，保險機(jī)構(gòu)也是同一機(jī)構(gòu),。

       2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)是醫(yī)養(yǎng)兩個體系的完善。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中很多現(xiàn)實(shí)困境來自醫(yī)療服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系不完善或是體制,、機(jī)制沒有理順,。只有在兩個體系相對完善的情況下，由相應(yīng)的主體提供服務(wù),、相應(yīng)的保險根據(jù)規(guī)則進(jìn)行購買支付,、相應(yīng)的主管部門進(jìn)行監(jiān)管和協(xié)調(diào)，才能實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效傳遞與資源的合理使用,。在兩者錯位或是異化的情況下,，幾無可能實(shí)現(xiàn)理想的結(jié)合。

       3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式或途徑應(yīng)是市場化,，而非行政主導(dǎo),；政府可以引導(dǎo)，卻不宜干預(yù),。目前行政命令推動下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式效果不佳,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作缺乏共同利益目標(biāo)，往往流于形式,。反之,，如果通過市場化的方式，建立相應(yīng)的補(bǔ)償,、激勵與約束機(jī)制,，通過經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)互贏，可使各利益主體提供更好的整合服務(wù),，也才能可持續(xù)發(fā)展,。

       4.政府現(xiàn)階段應(yīng)聚焦于“雪中送炭”，而非“錦上添花”,。面向需要長期照料護(hù)理的（半）失能,、（半）失智老人提供專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)是政府著力之重點(diǎn)，對于以健康老人為目標(biāo)群體的,、享樂型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及面向極少數(shù)人群的高端機(jī)構(gòu)則應(yīng)交由市場自發(fā)調(diào)節(jié),，不應(yīng)列入政府補(bǔ)貼之列。功能異化的還有日間照料中心,，接受了政府的大量補(bǔ)貼但大多數(shù)異化為健康老年人活動中心,，真正需要日托護(hù)理服務(wù)的老人得不到有效服務(wù),。在基本服務(wù)供給體系尚未成熟前，政府需要做的是保證基本面的雪中送炭,，而非“錦上添花”,。

       此外，和民生領(lǐng)域的其他改革一樣,，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不能被商業(yè)利益所綁架而積重難返,，或是為了帶動經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽視其本源目標(biāo)，即更好地滿足服務(wù)對象的醫(yī)療和養(yǎng)老照護(hù)需求,。目前各地在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中,，很少對實(shí)際需求進(jìn)行評估，更遑論提供理想的整合服務(wù),。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也不能成為政績工程,，造成社會資源的大量浪費(fèi)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)以居家養(yǎng)老為重點(diǎn),，因其更符合人性且在成本上更經(jīng)濟(jì),。目前各地多把推動機(jī)構(gòu)發(fā)展作為政策焦點(diǎn)，很大程度上緣于機(jī)構(gòu)更“直觀可見”,。公立機(jī)構(gòu)也往往呈現(xiàn)兩極狀況：要么環(huán)境服務(wù)皆好,、價格適中，但普通民眾排隊(duì)也難進(jìn),；要么成了與實(shí)際需求嚴(yán)重脫節(jié)的“樣板工程”,，空置率高，使用率極低,，存在嚴(yán)重資源浪費(fèi),。

       （三）重視疾病預(yù)防和健康管理,，控制慢病發(fā)展態(tài)勢

       據(jù)統(tǒng)計(jì),，居于中國城鄉(xiāng)居民主要疾病死因前幾位的分別是心腦血管病、惡性腫瘤,、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病,，［9］而吸煙、過量飲酒,、身體活動不足和高鹽,、高脂等不健康飲食是中國慢性病發(fā)生和發(fā)展的主要行為危險因素。［10］此外,，環(huán)境污染,、職業(yè)暴露等因素也加劇了慢病擴(kuò)展態(tài)勢?？梢?，普遍的慢性病危險因素基本上都與生活、生產(chǎn)方式以及環(huán)境密切相關(guān)，從而通過“關(guān)口前移”都是可防可控的,。中華文明千年前的古老智慧“上工治未病,，不治已病”今日仍舊適用。在生活方式干預(yù)方面,，需要明確個人及其家庭應(yīng)是維護(hù)健康的第一責(zé)任人,，調(diào)動其對于健康的關(guān)注、提高其關(guān)于慢病的健康素養(yǎng)和自我健康管理能力,，包括引導(dǎo)國民養(yǎng)成戒煙限酒,、科學(xué)運(yùn)動、健康飲食等健康行為和生活方式,；生活環(huán)境方面,，需要加大治理與改善環(huán)境的力度，切實(shí)控制大氣,、土壤和水污染,，保障食品藥品安全；工作環(huán)境方面,，減少工作場所不安全因素和職業(yè)傷害,。相關(guān)行動還必須通過制定或修訂及嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策以得到剛性法治保障和落實(shí)，如醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法,、控?zé)熈⒎?、污染防治法、全民健身?xiàng)l例,、提高煙酒稅收等,。

       （四）運(yùn)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段推進(jìn)健康治理的現(xiàn)代化

       技術(shù)手段對建設(shè)健康中國的相關(guān)制度的作用不能被低估，建設(shè)健康中國的國家戰(zhàn)略必須有技術(shù)支撐,。以大數(shù)據(jù)為例,，其一，利用大數(shù)據(jù)可以了解影響健康的相關(guān)因素,、重要性的相對排序及其變化,，包括環(huán)境、生活生產(chǎn)方式等,。這些情況不能僅靠經(jīng)驗(yàn)判斷,，需要大數(shù)據(jù)提供規(guī)律，使得相關(guān)決策更有針對性和科學(xué)性,。其二,，大數(shù)據(jù)有助于掌握國民的健康狀況和主要健康問題，包括疾病譜的發(fā)展變化及疾病區(qū)域結(jié)構(gòu)分布等,。目前中國的中老年人中處于不健康或亞健康的比例偏高,，出生健康預(yù)期壽命和出生預(yù)期壽命間有8年時間差,，提高健康預(yù)期壽命并縮短這一時間差是健康中國的應(yīng)有之義。通過大數(shù)據(jù)精確掌握疾病譜的發(fā)展變化便可采取相應(yīng)的預(yù)防和醫(yī)療干預(yù)措施,；掌握地區(qū)間,、城鄉(xiāng)間疾病的不同分布則可針對當(dāng)?shù)鼐用裰饕】祮栴}因地施策，而不是采取簡單粗放的一刀切政策,。其三,，大數(shù)據(jù)有助于完善醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保險治理體系。例如大數(shù)據(jù)可運(yùn)用于醫(yī)保智能審核,、優(yōu)化醫(yī)保管理和支付方式,，還可提供關(guān)于患者選擇偏好、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)心理的信息,，進(jìn)而有助于合理地引導(dǎo)就醫(yī)行為,，促進(jìn)形成分級診療、有序就醫(yī)的格局,。因此,，設(shè)立專項(xiàng)公共投入并引導(dǎo)民間資本投入，加快健康信息化建設(shè)與信息共享,，應(yīng)當(dāng)成為支撐健康中國建設(shè)的基礎(chǔ)性工程加快推進(jìn),。

       ［參考文獻(xiàn)］

       ［1］習(xí)近平. 決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告［M］. 北京：人民出版社，2017.

       ［2］鄭功成. 社會保障與國家治理的歷史邏輯及未來選擇［J］.社會保障評論,，2017（1）.

       ［3］World Health Organization. Constitution of the world health organization［J］. 1995.

       ［4］李玲. 全民健康保障研究［J］.社會保障評論,，2017（1）.

       ［5］國家統(tǒng)計(jì)局. 中國統(tǒng)計(jì)年鑒2017［M］. 北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2017.

       ［6］世界銀行,，等. 深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系［R］,，2016.

       ［7］［10］國家衛(wèi)生計(jì)生委. 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015 ［R］.2015.

       ［8］何文炯. 論社會保障的互助共濟(jì)性［J］.社會保障評論，2017（1）.

       ［9］國家衛(wèi)生計(jì)生委. 中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2016［M］. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,，2017.

       （作者：華穎,，中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所助理研究員）