原標(biāo)題：昝馨 朱恒鵬 彭曉博：改革醫(yī)保定點(diǎn)和支付制度引領(lǐng)醫(yī)改走出深水區(qū)
       一、醫(yī)保部門“接過”價(jià)格制定權(quán),，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)

       2009年新醫(yī)改明確提出改革醫(yī)保支付制度,。但由于醫(yī)藥價(jià)格受到發(fā)改部門和衛(wèi)生部門多重管制，加之公立醫(yī)院行政化和人事薪酬制度制約,，使得醫(yī)保部門在改革中完全被動(dòng),，6年來醫(yī)保支付改革雖有很多探索，卻幾無成效,?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”和醫(yī)藥腐敗不但沒有緩解，反而日益加重,。過度醫(yī)療愈演愈烈,，相當(dāng)一部分地區(qū)城鎮(zhèn)職工住院率甚至達(dá)到了25%左右，醫(yī)保資金被大量浪費(fèi),。對(duì)于浪費(fèi)如此嚴(yán)重卻又利用行政地位挾政府和患者以令醫(yī)保的公立醫(yī)院,，醫(yī)保部門基本沒有制衡手段。醫(yī)保經(jīng)辦體制存在的問題,，亦加劇了這種困難,。

       2015年，中央決定放開發(fā)改委對(duì)藥品價(jià)格的管制,，建立藥價(jià)市場(chǎng)化形成機(jī)制,，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革也即將推出,。基本醫(yī)保作為最大買方,，被社會(huì)各界認(rèn)為接過了醫(yī)藥定價(jià)的“接力棒”,，這對(duì)于醫(yī)保部門既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。就挑戰(zhàn)而言,，發(fā)改部門藥價(jià)管制和衛(wèi)生部門集中招標(biāo)過程中,，不但未能緩解“以藥補(bǔ)醫(yī)”和醫(yī)藥腐敗，反而導(dǎo)致價(jià)格管制部門和藥品招標(biāo)部門大面積貪腐,，教訓(xùn)慘痛,。醫(yī)保部門若延續(xù)發(fā)改部門和衛(wèi)生部門行政攬權(quán)思路，結(jié)果不容樂觀,。從機(jī)遇來講,，過去6年困難重重的支付制度改革，在沒有發(fā)改部門行政定價(jià)掣肘的情況下,，獲得了很大的改革空間，使得醫(yī)保部門有機(jī)會(huì)以醫(yī)保定點(diǎn)制度和支付方式改革為抓手引領(lǐng)醫(yī)改,，推進(jìn)中國醫(yī)改彎道超車,。

       因此,，在目前醫(yī)保部門被推到醫(yī)藥價(jià)格改革第一線之際，亟須轉(zhuǎn)變觀念,，擯棄行政定價(jià)思維,，從制度上消除權(quán)力尋租空間，通過真改革,，建立新體制。在此背景下,，醫(yī)保部門的改革思路應(yīng)該是,，抓住價(jià)格改革契機(jī),，通過醫(yī)保定點(diǎn)制度和支付制度改革,，引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體系改革,，理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)改取得實(shí)質(zhì)性突破,。

       二,、傳統(tǒng)醫(yī)藥定價(jià)體制問題重重

       中國目前的醫(yī)療服務(wù)體系及相應(yīng)的醫(yī)藥定價(jià)體制,，是在多年的行政管制基礎(chǔ)上形成的,。核心的行政管制有三重：醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入限制、醫(yī)藥行政定價(jià),、事業(yè)編制人事薪酬制度,。這三種管制徹底瓦解了醫(yī)保通過選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付方式來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu),、引導(dǎo)醫(yī)患雙方診療行為的能力,，加上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)激勵(lì)不足等問題，導(dǎo)致醫(yī)保工作十分被動(dòng),，有限的支付方式探索也收效甚微。

       管辦不分體制下的醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入管制,，賦予了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊地位,。這種市場(chǎng)格局，既無法通過市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)均衡價(jià)格,，亦無法通過競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰,。因此,，醫(yī)保部門既缺乏客觀有效的考核標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn),，也沒有通過擇優(yōu)汰劣制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力。近10年來醫(yī)?；I資持續(xù)高速增長，但醫(yī)療費(fèi)用增速更快,，相當(dāng)部分地區(qū)醫(yī)保資金已經(jīng)穿底或即將穿底，根本原因就在于此,。

       醫(yī)藥實(shí)行行政定價(jià),，必然導(dǎo)致比價(jià)關(guān)系扭曲和資源配置扭曲，當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)亂象已經(jīng)充分證明這一點(diǎn),。作為支付方的醫(yī)保部門只能被動(dòng)接受這種扭曲的定價(jià),，等于喪失了調(diào)整醫(yī)保支付方式的能力，因?yàn)橹Ц斗绞奖举|(zhì)上就是醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制,。所以，醫(yī)保部門實(shí)踐中推行的總額預(yù)付,、DRGs、單病種等付費(fèi)方式,，僅僅流于形式，無從發(fā)揮引導(dǎo)診療行為的作用,。

       最為核心的問題是醫(yī)療行業(yè)的人事薪酬制度,。受事業(yè)編制身份的制約,，醫(yī)生作為 “單位人”無法自由流動(dòng),，合法的薪酬水平也被嚴(yán)格管制,，醫(yī)院沒有用人和分配自主權(quán)。作為最為核心的醫(yī)療資源,，醫(yī)生人力資本價(jià)格難以通過透明化規(guī)范化的市場(chǎng)機(jī)制形成和體現(xiàn)，行政確定的醫(yī)生薪酬和市場(chǎng)自發(fā)形成的報(bào)酬極大背離,，回扣和紅包泛濫，既扭曲了醫(yī)生行為又惡化了醫(yī)患關(guān)系,。醫(yī)保支付方式的核心是對(duì)醫(yī)生人力資本付出的支付方式,，其有效發(fā)揮作用的關(guān)鍵就是不同醫(yī)保支付方式下醫(yī)生獲得收入的方式不同,，從而引導(dǎo)醫(yī)生診療行為調(diào)整，因此可以通過調(diào)整醫(yī)保支付方式實(shí)現(xiàn)效率和質(zhì)量的統(tǒng)一,。但現(xiàn)行人事薪酬制度完全消解了醫(yī)保支付方式的這一功能,，不管醫(yī)保支付方式如何轉(zhuǎn)換，醫(yī)生薪酬都只能執(zhí)行事業(yè)單位薪酬制度,，醫(yī)生行為怎可能隨著醫(yī)保支付方式的改變而改變,？醫(yī)保部門又怎么可能通過改革醫(yī)保支付方式來引導(dǎo)醫(yī)生診療行為？換言之,，不改變目前這種人事薪酬制度,，醫(yī)生無法實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)，醫(yī)療行業(yè)無法形成“能進(jìn)能出,、能上能下”的用人制度,，以及相應(yīng)的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”薪酬機(jī)制,，醫(yī)保支付方式改革無從談起,。

       對(duì)醫(yī)保部門自身來說，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為財(cái)政全額撥款的參公管理事業(yè)單位,，同樣沒有用人和收入分配自主權(quán),，沒有激勵(lì)也沒有能力制衡公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       三,、國際上醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)中國的啟示

       在成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中,，不管是實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度的英國，還是實(shí)施社會(huì)醫(yī)保制度的德國,、日本和中國臺(tái)灣地區(qū),，政府均不對(duì)醫(yī)藥進(jìn)行行政定價(jià)。醫(yī)藥價(jià)格及相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均通過供需雙方平等談判協(xié)商形成,。其中，需方由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成,，供方則包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（協(xié)會(huì)）,、醫(yī)師（協(xié)會(huì)）和醫(yī)藥及器械企業(yè)（協(xié)會(huì)）三方。需要指出的是,，在所有成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，醫(yī)生均作為自主的醫(yī)療服務(wù)供給者,，而非從屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員,，自主參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式談判。醫(yī)保亦將醫(yī)生作為獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)供給者與其簽訂服務(wù)合同,。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)保行政管理部門專司政策制定和行業(yè)監(jiān)管職能,，不直接參與價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)談判,，更不能進(jìn)行行政定價(jià)。

       建立市場(chǎng)化醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制,，是中央已經(jīng)明確的醫(yī)改方向,。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)抓住醫(yī)藥價(jià)格改革契機(jī)，轉(zhuǎn)變思路,，通過醫(yī)保定點(diǎn)方式和支付方式改革,，引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體系改革,，理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制,。具體改革建議如下：

       （一）建立醫(yī)保簽約醫(yī)師制度,，以此作為突破口,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自由流動(dòng),，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人事薪酬制度改革

       醫(yī)保簽約醫(yī)師制度,，既是成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體的通行做法，對(duì)中國醫(yī)改又有特別重大的意義,。如前所述,，公立醫(yī)院特殊地位剝奪了醫(yī)保通過選擇性定點(diǎn)來擇優(yōu)汰劣的能力,，而打破公立醫(yī)院行政化短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。建立醫(yī)保簽約醫(yī)師制度,，即把醫(yī)保定點(diǎn)內(nèi)容從僅僅定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到可以簽約醫(yī)師個(gè)人,，醫(yī)保部門就能夠在不觸及公立醫(yī)院定點(diǎn)資格的前提下,，通過取消個(gè)別違規(guī)醫(yī)生簽約資格來有效規(guī)范醫(yī)生診療行為。這一制度有效消解了公立醫(yī)院行政化對(duì)醫(yī)保的擠壓,，瓦解了公立醫(yī)院利用其地位挾患者以令醫(yī)保的權(quán)力,。顯著強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)生診療行為的約束，強(qiáng)化了醫(yī)生的自我約束激勵(lì)和個(gè)人聲譽(yù)機(jī)制,。

       另一方面,，醫(yī)保簽約醫(yī)師制度使醫(yī)生不必倚靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份來獲得醫(yī)保資格，將醫(yī)生從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依附中解脫出來,，能夠有效推進(jìn)目前陷于僵局的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革,，加速分級(jí)診療體系的形成，并推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)生薪酬的市場(chǎng)化形成機(jī)制,。而且,，在目前的信息技術(shù)下，醫(yī)保簽約醫(yī)師不存在任何技術(shù)困難,。

       （二）推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管辦分開,，建立競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)保經(jīng)辦體制

       中國醫(yī)保經(jīng)辦體制目前存在兩大問題，一是參公事業(yè)單位沒有用人和分配自主權(quán)從而無法實(shí)現(xiàn)專業(yè)化,；二是缺乏競(jìng)爭(zhēng)無從保證效率和廉潔,。可行的經(jīng)辦體制改革是以管辦分開為抓手,，推進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性專業(yè)化經(jīng)辦體制的建立,，從制度上保證醫(yī)保資金的有效使用，消除醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尋租腐敗的空間,。

       具體改革可以從兩方面推進(jìn):一是將現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改組為非營利性公法人機(jī)構(gòu),，類似于德國和日本的模式；二是委托商保經(jīng)辦基本醫(yī)保,。在中國還沒有成熟非營利機(jī)構(gòu)法人治理機(jī)制的情況下,，委托商保經(jīng)辦是值得認(rèn)真考慮的選項(xiàng)。

       在管辦分開體制下,，醫(yī)保行政管理部門專司政策制定和行業(yè)監(jiān)管職能。一是保證醫(yī)保資金使用有公平透明的規(guī)則,；二是通過強(qiáng)制信息披露制度規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為,；三是維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則，保證供需雙方平等市場(chǎng)主體地位。

       （三）將社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新興醫(yī)療服務(wù)模式納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍

       通過納入醫(yī)保定點(diǎn),，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)和新型醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展,，吸引優(yōu)秀醫(yī)生離開大型醫(yī)院，從外圍打破公立醫(yī)院行政化,，促進(jìn)分級(jí)診療體系和競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)體系的形成,，為建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式談判機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

       針對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新型醫(yī)療服務(wù)模式,，探索適宜的醫(yī)保支付方式,，促進(jìn)市場(chǎng)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式的形成。

       （四）給商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展留出充分空間,，促進(jìn)多層次多元化健康保險(xiǎn)制度的形成

       中國區(qū)域間和不同社會(huì)階層間收入差異很大,，不同人群醫(yī)療保障需求差異顯著，政府主導(dǎo)的基本醫(yī)保只能立足于?；?。個(gè)性化差異化需求必須通過商業(yè)保險(xiǎn)來滿足。從國際經(jīng)驗(yàn)來看,，商業(yè)健康保險(xiǎn)是與供方進(jìn)行價(jià)格談判的重要力量,，商業(yè)健康保險(xiǎn)的充分發(fā)展，以及其與醫(yī)療服務(wù)供方的市場(chǎng)化談判形成的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式,，給社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了客觀的市場(chǎng)化參照基準(zhǔn),，降低了社保談判的成本和可能的尋租空間。