(2014年8月中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布)

　　一,、嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份,。

　　(一)在診療活動中,，嚴格執(zhí)行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實施正確的操作,。

　　(二)實施有創(chuàng)(包括介入)診療活動前,，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

　　(三)完善關鍵流程(急診,、病房,、手術室、ICU,、產房,、新生兒室之間流程)的患者識別措施，建全轉科交接登記制度,。

　　(四)提倡使用“腕帶”作為識別患者身份的標識,。

　　(五)對傳染病、藥物過敏,、精神病人等特殊患者應有明顯識別標志(腕帶,、床頭卡、指紋等)。

　　(六)職能部門應落實其督導職能,，并有記錄,。

　　二、強化手術安全核查,，防止手術患者,、手術部位及術式錯誤。

　　(一)擇期手術須完成各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑,。

　　(二)建立手術部位識別標示制度與工作流程,。

　　(三)建立手術安全核查與手術風險評估制度及工作流程，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施,。

　　(四)圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范,。

　　三、加強醫(yī)務人員有效溝通,，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度,，正確及時傳遞關鍵信息。

　　(一)建立規(guī)范化信息溝通程序,，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度,，包括醫(yī)療護理交接班、患者轉診轉運,、跨專業(yè)團隊協(xié)作,。

　　(二)規(guī)范醫(yī)囑開具、審核,、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。

　　(三)在實施緊急搶救時,，必要時可下達口頭臨時醫(yī)囑;護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整復誦確認,，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記,。

　　(四)接獲患者非書面的重要檢查(驗)結果時,，接獲者必須規(guī)范、完整,、準確地記錄患者識別信息,、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用,。

　　(五)建立跨專業(yè)的有效溝通培訓機制,，減少醫(yī)務人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道,，確保溝通準確,、通暢、便捷。

　　四,、減少醫(yī)院感染的風險,。

　　(一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效,、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

　　(二)醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求,。盡可能降低醫(yī)院內醫(yī)療相關感染的風險,，如VAP、CTBSI,、CAUTI及 SSI,。

　　(三)醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性,。

　　(四)使用合格的無菌醫(yī)療器械,。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求,。

　　(五)嚴格遵循各種廢棄物的處理流程,，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

　　五,、提高用藥安全,。

　　(一)建立規(guī)范管理程序，對高濃度電解質,、易混淆(聽似,、看似)藥品有嚴格的貯存識別與使用的要求。

　　(二)嚴格執(zhí)行麻醉藥品,、精神藥品,、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度,。

　　(三)對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序,，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

　　六,、強化臨床“危急值”報告制度,。

　　(一)根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度,。

　　(二)建立規(guī)范的臨床“危急值”報告制度與流程,。

　　(三)“危急值”項目可根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣,、血鉀,、血糖,、血氣、白細胞計數,、血小板計數,、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等,。

　　(四)對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制,，尤其是分析前質量控制措施，并認真落實,。

　　七,、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害,。

　　(一)評估有跌倒,、墜床等風險的高危患者,，要主動告知跌倒,、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生,。

　　(二)有跌倒,、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程,。

　　(三)加強評估患者跌倒,、墜床防范健康教育反饋。

　　八,、加強全員急救培訓,，保障安全救治。

　　(一)建立全員急救技能培訓機制,，確定必備急救技能項目,，并有相關組織培訓機構。

　　(二)對過敏性休克,、火災、地震,、溺水,、中暑、電梯事故,、氣管異物,、中毒等應急進行培訓和演練，對相關人員進行高級生命支持的培訓,。

　　(三)醫(yī)院建立院內搶救車及藥品規(guī)范管理制度,，在規(guī)定的地點部署并實施統(tǒng)一的管理。

　　(四)定期對員工急救技能及應急能力進行考評，建立考評標準及反饋機制,。

　　(五)加強員工急救時自身防護意識及自身救護能力評估,，保障員工安全。

　　九,、鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,，構建患者安全文化。

　　(一)建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與工作流程,。

　　(二)有激勵措施,，鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)》網上自愿報告活動，提高不良事件上報率,。

　　(三)有醫(yī)療安全(不良)事件反饋機制,，對重大不安全事件及時反饋。有根因分析和針對性的持續(xù)改進措施,，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)生,。

　　(四)進行不良事件上報相關制度和流程的全員培訓，確保員工明確上報范疇,、上報途徑和上報流程,。

　　(五)營造患者安全文化氛圍，包括領導重視,、組織承諾,、管理參與、醫(yī)務人員授權,。

　　十,、建立醫(yī)務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響,。

　　(一)醫(yī)療機構有責任和義務為醫(yī)務人員提供安全,、無疲勞的工作環(huán)境。

　　(二)評估和制定組織內部合理的工作量,。依據相關法律及醫(yī)療制度明確規(guī)定每天,、每周最長工作時限，確保三方安全,。

　　(三)從系統(tǒng),、組織及個人層面充分認識疲勞的危害，提供預防疲勞的最佳實踐指南,。涉及體力勞動操作時,，指導員工按體力操作安全指南工作。

　　(四)進行組織內部風險評估,，特別是開展重大,、耗時,、技術性強的醫(yī)療技術時，充分考慮醫(yī)務人員體力和技術因素,，制定安全可行的實施方案,。

　　(五)充分利用質控工具和現(xiàn)代技術優(yōu)化流程，減輕工作人員工作負荷,，確保診療質量,。