人社部發(fā)〔2016〕120號

　　各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳(局)，財政(務(wù))廳(局)：

　　為切實增強公平性,、適應(yīng)流動性,、保證可持續(xù)性，加快推進基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作,，更好保障人民群眾基本醫(yī)療保險權(quán)益,，按照黨中央、國務(wù)院要求,，根據(jù)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號),，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　2016年底,，基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng),，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作;2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算,。結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革,，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算覆蓋范圍。

　　二,、基本原則

　　(一)規(guī)范便捷,。堅持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用,，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付,。

　　(二)循序漸進。堅持先省內(nèi)后跨省,、先住院后門診,、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補充保險,，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實際情況,，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進直接結(jié)算工作,。

　　(三)有序就醫(yī),。堅持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結(jié)合，與分級診療制度的推進相結(jié)合,，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制,，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

　　(四)統(tǒng)一管理,。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策,、流程,、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商,、總額控制,、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍,。

　　三、規(guī)范異地就醫(yī)流程

　　(五)規(guī)范轉(zhuǎn)出流程,。參保人員跨省異地就醫(yī)前,，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行登記。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實現(xiàn)動態(tài)管理,。參保地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱部級經(jīng)辦機構(gòu))，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫,，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)獲取異地就醫(yī)參保人員信息,。

　　(六)規(guī)范結(jié)算流程。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時,，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全國統(tǒng)一的大類費用清單,，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用等信息經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳送至參保地經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)大類費用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進行計算,，區(qū)分參保人員個人與各項醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將計算結(jié)果經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu),，用于定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算,。

　　(七)強化跨省綜合協(xié)調(diào)。部級經(jīng)辦機構(gòu)按照《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(見附件,，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省(區(qū),、市)按規(guī)定及時撥付資金。對無故拖延撥付資金的省份,，部級經(jīng)辦機構(gòu)可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。各省級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　四,、加強異地就醫(yī)管理服務(wù)

　　(八)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理,。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定,、醫(yī)療信息記錄,、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確,。探索實行與就醫(yī)地付費方式改革相一致的異地就醫(yī)費用結(jié)算辦法,。

　　(九)規(guī)范待遇政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策,。

　　(十)明確傳輸信息內(nèi)容,。參保人員直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機構(gòu)傳輸大類費用信息,，醫(yī)療費用明細信息延后傳輸,。

　　(十一)高起點、全兼容,。根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù),。新農(nóng)合由其他部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)，其參合人員需要到北京,、上海,、廣東等已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制和制度整合的省份就醫(yī)，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)預(yù)留社保信息系統(tǒng)接口,，確定信息系統(tǒng)對接及相應(yīng)業(yè)務(wù)流程,，通過參保地系統(tǒng)對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　五,、強化異地就醫(yī)資金管理

　　(十二)跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預(yù)付后清算。部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定預(yù)付金額度,。預(yù)付金額度為可支付兩個月資金。各省(區(qū),、市)可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付,。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

　　跨省異地就醫(yī)清算按照部級統(tǒng)一清分,，省,、市兩級清算的方式，按月全額清算,?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付及清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將收到的預(yù)付及清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶,，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付及清算單和用款申請計劃審核無誤后,，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥預(yù)付和清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)預(yù)付及清算單收款,。各省級財政部門在完成預(yù)付和清算資金劃撥及收款后,，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算,，并將劃撥及收款信息及時反饋部級經(jīng)辦機構(gòu),。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理,。

　　(十三)劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費,、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。

　　(十四)預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有,。

　　(十五)跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算,。

　　六、加快國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)

　　(十六)建設(shè)國家平臺,。部級經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)制定并實施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程,、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全國異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用,，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理,、對賬費用清分、智能監(jiān)控,、運行監(jiān)測,，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭議處理等職能。人力資源社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃,依托金保工程,建設(shè)和維護國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算電子簽章應(yīng)用,。

　　(十七)建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)平臺。省級經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程,、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實施,，本省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,、資金預(yù)付和清算,、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測,、業(yè)務(wù)協(xié)同管理,、爭議處理等職能。各省(區(qū),、市)人力資源社會保障部門按人力資源社會保障部統(tǒng)一建設(shè)要求, 建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),。

　　(十八)加快社會保障卡發(fā)行,。各地要將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡,，建立跨省用卡服務(wù)機制,。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成用卡環(huán)境改造,，支持跨省用卡鑒權(quán),。

　　(十九)大力推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，加快社會保險診療項目和社會保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),，首先在國家與省級平臺應(yīng)用,，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實現(xiàn)全國就醫(yī)結(jié)算代碼統(tǒng)一,。

　　七,、工作要求

　　(二十)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù),，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃,、精心組織,、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難,，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理,，確保按時完成任務(wù)。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金,，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費,，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符,、賬款相符,。

　　(二十一)加快推進國家與省級系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接。各地要按照年底前完成全國聯(lián)網(wǎng)的要求,，倒排時間,，在完成省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)改造后，主動開展與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試,。已經(jīng)開展省與省點對點直接結(jié)算的省份,，可繼續(xù)對接運行，并逐步向國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接過渡,。

　　(二十二)加強隊伍建設(shè),。要加強國家和省級平臺的隊伍建設(shè)，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中的統(tǒng)籌地區(qū),，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要,，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門,，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障,，合理配置專業(yè)工作人員,，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率,。

　　(二十三)做好宣傳引導(dǎo),。各地要充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各地人力資源社會保障門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道,，引導(dǎo)合理有序就醫(yī),，提供就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)分布信息、參保地報銷政策信息,、跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南,、查詢投訴等服務(wù)。

　　附件：基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)

　　人力資源社會保障部

　　財政部

　　2016年12月8日

　　附件

　　基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

　　(試行)

　　第一章 總 則

　　第一條 為推進參保人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，加強異地就醫(yī)管理,，提高服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)等文件要求,，制定本規(guī)程,。

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。

　　第三條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作,。

　　第四條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理,、分級負(fù)責(zé)。人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱部級經(jīng)辦機構(gòu))負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織,、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作,，依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，為跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)和費用直接結(jié)算提供支撐;省級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能,，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作;各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作,。

　　第五條 跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分實行先預(yù)付后清算,。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金,。

　　第六條 各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人員持卡就醫(yī)結(jié)算,。具備條件的,，可將公務(wù)員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等納入“一單制”結(jié)算,。

　　第二章 范圍對象

　　第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算,。

　　(一) 異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員,。

　　(二) 異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員,。

　　(三)常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

　　(四)異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員,。

　　第三章 登記備案

　　第八條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時為參保人員辦理登記備案手續(xù),，有條件的地區(qū)可以探索網(wǎng)站、手機等多種形式辦理,。

　　參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到異地安置退休人員,、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員提交的跨省異地就醫(yī)申請時,，經(jīng)辦人員應(yīng)即時審核確認(rèn),，填寫生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)登記備案表》(見附件1),，該表一式兩聯(lián),，蓋章后一聯(lián)留存參保地經(jīng)辦機構(gòu)，一聯(lián)交予申請人簽收,。

　　第九條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更,。

　　(一) 已完成異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地,、定點醫(yī)療機構(gòu),、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)診人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院,，直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認(rèn),。

　　(二)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更,，如暫停、恢復(fù),、終止等,，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。

　　第十條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息實時上報至部級經(jīng)辦機構(gòu),。

　　第四章 就醫(yī)管理

　　第十一條 省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照合理分布,、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi),，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu),，并報部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布,。

　　跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生中止醫(yī)保服務(wù),、取消或新增定點等情形的，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報部級經(jīng)辦機構(gòu),，由部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布,。

　　第十二條 異地安置退休人員,、異地長期居住人員、常駐異地工作人員,，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時,，應(yīng)當(dāng)在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十三條 異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時,，應(yīng)當(dāng)按參保地規(guī)定在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu),。

　　第十四條 異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會保障卡就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范,。

　　第十五條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別,，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費用具體審核,。

　　第五章 預(yù)付金管理

　　第十六條 預(yù)付金是參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定,，按年清算,。預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　第十七條 預(yù)付金建立之初由各省級經(jīng)辦機構(gòu)上報預(yù)付金額度,，部級經(jīng)辦機構(gòu)匯總確認(rèn),，生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》(見附件2),、《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》(見附件3)，各省級經(jīng)辦機構(gòu)在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載后按當(dāng)?shù)匾?guī)定通知同級財政部門付款和收款,。

　　第十八條 部級經(jīng)辦機構(gòu)每年1月底前,，根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機構(gòu)本年度應(yīng)付,、應(yīng)收預(yù)付金,，生成《全國跨省異地就醫(yī)費用預(yù)付金明細表》(見附件4)，出具預(yù)付金額度調(diào)整通知書(見附件4-1,、附件4-2),，通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進行發(fā)布。

　　第十九條 省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整通知書,，5個工作日內(nèi)提交同級財政部門,。參保地省級財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)進行劃款,。各省應(yīng)于每年2月底前完成預(yù)付金的收付工作,。

　　第二十條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo),，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例,。預(yù)付金使用率達到70%,，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達到90%及以上時,，為紅色預(yù)警,，啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

　　第二十一條 當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時,，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)報送預(yù)付金額度調(diào)增申請,。部級經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，對就醫(yī)地提出調(diào)增的額度進行審核確認(rèn)并向參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)下達《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》(見附件5),。

　　第二十二條 參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)接到部級經(jīng)辦機構(gòu)下達預(yù)付金緊急調(diào)增通知書，5個工作日內(nèi),，提交同級財政部門,。省級財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi),，完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付,。

　　第二十三條 省級財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將撥付匯總表,、收款匯總表以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu),，省級經(jīng)辦機構(gòu)同時向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

　　第二十四條 就醫(yī)地省級財政部門在規(guī)定期限內(nèi)未收到參保地?fù)芨兜念A(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增資金,、清算資金,，省級經(jīng)辦機構(gòu)可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出暫停參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省(區(qū),、市)按規(guī)定及時撥付資金,。各省級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　第六章 醫(yī)療費用結(jié)算

　　第二十五條 醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就住院醫(yī)療費用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的行為,。

　　第二十六條 異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費,，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍),。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例,、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策,。

　　第二十七條 參保人員出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息,，經(jīng)國家,、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地,，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計算參保人員個人以及各項醫(yī)保基金應(yīng)支付的金額,，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu),。

　　第二十八條 參保人員出院時，按照醫(yī)療機構(gòu)出具的《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》(見附件6)結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費用;屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算,。參保人員因故全額墊付醫(yī)療費用的,，相關(guān)信息由醫(yī)療機構(gòu)上傳，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用回參保地按規(guī)定報銷,。

　　第二十九條 國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地,、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的三方對賬,，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況,，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因,，必要時提請部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第三十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在參保人出院結(jié)算后5日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),，參保地經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費用及其明細項目,。

　　第三十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點醫(yī)療機構(gòu)對賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定,，按時將確認(rèn)的費用撥付給醫(yī)療機構(gòu),。

　　第三十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費。其中,，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)療機構(gòu),，其費用原則上由省本級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，省本級不具備經(jīng)辦條件的,，可由省會城市負(fù)責(zé)結(jié)算;同屬地市級和縣(市,、區(qū))的定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用原則上由地市級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,。

　　第七章 醫(yī)療費用清算

　　第三十三條 異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機構(gòu)之間,、省級經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程,。

　　第三十四條 部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日前,，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對賬確認(rèn)后的醫(yī)療費用，生成《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》(見附件7)、《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表》(見附件7-1),、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐怼?見附件7-2),、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐怼?見附件7-3),、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼?見附件7-4),、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼?見附件7-5),、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表》(見附件7-6),，各省級經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息,，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

　　第三十五條 部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》,，生成《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》(見附件8)、《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》(見附件9),，在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)發(fā)布。

　　第三十六條 各省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載《_______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》,、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》后,，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門,，財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金,。省級財政部門在完成清算資金撥付,、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu),，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息,。

　　第三十七條 省級經(jīng)辦機構(gòu)之間完成清算后的5個工作日內(nèi),，完成轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)堋?/p>

　　第八章 稽核監(jiān)督

　　第三十八條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理,。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款,，保障參保人員權(quán)益,。

　　第三十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道,，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu),。

　　第四十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的,，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu),，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理,。

　　第四十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除,，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用,。對定點醫(yī)療機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理,。

　　第四十二條 部級經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查,，對就醫(yī)地責(zé)任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核,、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛,。

　　第四十三條 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度,，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告,。

　　第九章 附則

　　第四十四條 省級經(jīng)辦機構(gòu)對跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

　　第四十五條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管,。

　　第四十六條 各省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程,，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。

　　第四十七條 本規(guī)程由人力資源社會保障部負(fù)責(zé)解釋,。

　　第四十八條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實施,。

　　附件：1._______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)登記備案表

　　2._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書

　　3._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書

　　4.全國跨省異地就醫(yī)費用預(yù)付金明細表

　　4-1._______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書

　　4-2._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書

　　5._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書

　　6._______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單

　　7.全國跨省異地就醫(yī)費用清算表

　　7-1._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表

　　7-2._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細表

　　7-3._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐?/p>

　　7-4._______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細表

　　7-5._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐?/p>

　　7-6._______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表

　　8._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)費用付款通知書

　　9._______省(區(qū),、市)跨省異地就醫(yī)費用收款通知書

　　10.跨省異地就醫(yī)備案、預(yù)付金,、結(jié)算,、清算流程圖