小兒水腫是指體內(nèi)水液潴留,，泛溢肌膚,，引起面目,、四肢甚至全身浮腫，小便短少的一種常見病證,。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為陽水和陰水,。陽水多見于西醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎，陰水多見于西醫(yī)學(xué)腎病綜合征,。小兒水腫好發(fā)于2—7歲的兒童,。陽水發(fā)病較急，若治療及時,，調(diào)護(hù)得當(dāng),，易于康復(fù)，預(yù)后一般良好;陰水起病緩慢,，病程較長,，容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈,。

　　小兒水腫的發(fā)病,，陽水多于成人，總的療效預(yù)后亦好于成人,。

　　古代醫(yī)籍關(guān)于水腫的記載頗多,。《內(nèi)經(jīng)》就有“肺水”,、“脾水”,、“腎水”、“風(fēng)水”,、“皮水”等記載,。以后歷代醫(yī)家多有闡述，至元代朱丹溪將水腫分為“陽水”和“陰水”兩類,?！秲?nèi)經(jīng)》提出的“開鬼門，潔凈府”,，即發(fā)汗,、利小便，為治療陽水確立了治療大法,。

　　[病因病機(jī)]

　　本病的發(fā)生,，外因為感受風(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵,，內(nèi)因主要是肺,、脾、腎三臟功能失調(diào)。由于小兒感受風(fēng)熱,、風(fēng)寒,，或患乳蛾、丹痧,、瘡瘍病后,，加之稟賦不足或素體差異，內(nèi),、外因相合導(dǎo)致水液代謝異常,，水濕潴留發(fā)為水腫。.

　　感受風(fēng)邪風(fēng)為百病之長,，常兼夾熱,、寒、濕邪,，從口鼻或皮毛侵犯肺經(jīng),，使肺失宣降，通調(diào)水道失職,，風(fēng)遏水阻,，不能下輸膀胱，風(fēng)水相搏,，流溢肌膚,，發(fā)為水腫，是為“風(fēng)水”,。

　　濕熱內(nèi)侵肌膚患有瘡瘍癤癰,、丹痧疹毒，由風(fēng)毒則內(nèi)歸于肺,，由濕毒則內(nèi)歸于脾,。風(fēng)濕熱毒外襲肌表，內(nèi)歸肺脾,，肺失通調(diào),，脾失運化，水濕內(nèi)停,，泛溢肌膚,，引起水腫。肺脾氣虛肺脾不足,，亦是發(fā)生水腫的重要因素,。蓋肺為水之上源，有通調(diào)水道之功,，且水由氣化,，氣行則水行;脾為土臟居中焦,，有運化水濕之能,，為水之堤防,，脾健則水濕自能運化。小兒有肺常不足,、脾常不足的生理病理特點,。若素體不足，肺虛通調(diào)失職,，氣不化水,，脾虛運化失權(quán)，土不制水,，以致水不歸經(jīng)而橫溢肌膚,，產(chǎn)生水腫。

　　脾腎陽虛腎為水臟,，與膀胱互為表里,，為水之下源，主溫煦和蒸化水液,。若小兒素體不足,，腎常虛，或水濕內(nèi)侵,，影響脾陽運化,，脾虛及腎，命門火衰,，無以溫化水濕從膀胱而去,，所謂關(guān)門不利則聚水發(fā)生水腫，是為陰水,。

　　在本病的發(fā)展過程中,，若水氣內(nèi)盛，上逆凌心射肺,，產(chǎn)生心悸,、氣急暴喘;或邪毒逆陷心肝，出現(xiàn)昏迷,、抽搐;甚則水毒閉阻,，上則頭痛嘔惡、口中氣穢,，下則尿少尿閉,，以致神昏、驚厥,。此三者均為水腫之危重變證,，多見于陽水，水毒內(nèi)閉則也見于陰水后期。

　　綜上所述,，外感風(fēng)邪,，內(nèi)傳于肺，或瘡毒入侵,，內(nèi)歸肺脾,，多見于陽水;若陽水日久，損傷肺脾,，則由實轉(zhuǎn)虛,，肺脾氣虛;或稟賦不足，脾腎陽虛,，則多見于陰水,。不論陽水、陰水,，其病變部位主要在肺,、脾、腎,，變證可涉及心肝,。其病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾,，其本在腎,。”

　　[臨床診斷]

　　一,、診斷要點

　　(一)陽水

　　1.病程短,，病前1-4周常有乳蛾、膿皰瘡,、丹痧等病史,。

　　2.浮腫多由眼瞼開始，逐漸遍及全身,，皮膚光亮,，按之隨手而起，尿量減少,，甚至尿閉,。部分患兒出現(xiàn)肉眼血尿，常伴血壓增高,。

　　3.嚴(yán)重病例可出現(xiàn)頭痛,、嘔吐、惡心,、抽風(fēng),、昏迷,，或面色青灰、煩躁,、呼吸急促等變證,。

　　4.實驗室檢查，尿常規(guī)鏡檢有大量紅細(xì)胞,，可見顆粒管型和紅細(xì)胞管型,，尿蛋白增多,。

　　(二)陰水

　　1.病程較長,，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈,。

　　2.全身浮腫明顯,，呈凹陷性，腰以下腫甚,，皮膚蒼白,，甚則出現(xiàn)腹水、胸水,，脈沉無力,。

　　3.實驗室檢查，尿常規(guī)蛋白顯著增多,。

　　二,、鑒別診斷

　　小兒水腫在臨床上應(yīng)區(qū)別是急性腎小球腎炎，還是腎病綜合征,，對于指導(dǎo)治療和了解預(yù)后是有重要意義的,。

　　急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變,，臨床以血尿,、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn),。

　　腎病綜合證簡稱腎病,，是由于腎小球濾過膜的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床癥候群,，以大量蛋白尿,、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為其特征,。

　　[辨證論治]

　　一,、辨證要點

　　1.辨陰陽虛實凡起病急，病程短,，水腫以頭面為重,，皮膚光亮,，按之即起者多為陽水，屬實;起病緩慢,，病程長,，水腫以腰以下為重，皮膚色暗,，按之凹陷難起者多為陰水,，屬虛或虛中夾實。

　　2.辨常證,、變證凡見水腫,，尿少，精神食欲尚可者,，為常證,。水腫見有尿少、胸滿,、咳喘,、心悸，或見神昏譫語,、抽風(fēng)痙厥,，甚則見有尿閉、惡心嘔吐,、口有穢氣,、衄血者，均為危重變證,。

　　二,、治療原則

　　水腫治療，以通利水道為基本法則,。陽水屬實,，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗利尿,，清熱解毒等法;陰水屬虛,，治以扶正祛邪，健脾宣肺,，溫陽利水,。如陽水由實轉(zhuǎn)虛，應(yīng)配合培本扶正之法;陰水復(fù)感外邪,，則應(yīng)注意急則治標(biāo),，邪去方治其本。出現(xiàn)重危變證,，當(dāng)審因立法,，積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救,。

　　三、分證論治

　　(一)常證

　　1.風(fēng)水相搏

　　證候：水腫大都先從眼瞼開始,，繼而四肢,，甚則全身浮腫，來勢迅速,，顏面為甚,，皮膚光亮，按之凹陷即起,，尿少或有尿血,，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽,，咽痛,，肢體酸痛,，苔薄白,，脈浮。

　　分析：風(fēng)性向上,，善行而數(shù)變,，故浮腫先見于頭面，繼而四肢,，來勢迅速,，，肌膚浮腫,，按之凹陷即起,，是為風(fēng)水之象。肺失通調(diào),，水聚肌膚則小便短少;風(fēng)夾濕熱蘊結(jié)下焦,，邪傷血絡(luò)，故見尿血,。發(fā)熱惡風(fēng),、咽痛身痛、咳嗽,，均為風(fēng)熱上受,，肺失清肅所致;舌苔薄白，脈浮為風(fēng)邪之征,。

　　洽法：疏風(fēng)利水,。

　　方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。常用藥：麻黃發(fā)散風(fēng)寒,、宣肺利水,，連翹清熱解毒,，赤小豆利水消腫，三者為主藥,。配杏仁,、桑白皮、車前子宣肺降氣,、利水消腫,，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),，甘草調(diào)和諸藥,。

　　表寒重加防風(fēng)、荊芥,、桂枝祛風(fēng)散寒解表;表熱重加金銀花,、浮萍辛涼清熱解表;尿少、水腫甚者,，加澤瀉,、茯苓、豬苓利水消腫;尿血加白茅根,、大薊,、小薊涼血止血;咽痛、咳嗽,，加土牛膝根,、牛蒡子、蟬蛻清熱解毒,，宣肺利咽止咳,。若頭痛目眩，去麻黃,，加浮萍,、鉤藤、菊花,、決明子平肝潛陽,。

　　2.濕熱內(nèi)侵

　　證候：面肢浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見尿血,，?；加心摪挴彙X腫,、丹毒等瘡毒,，煩熱口渴，大便干結(jié),，舌紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)。

　　分析：濕熱或瘡毒內(nèi)侵,，留注三焦,，水道通調(diào)失職，水濕泛溢肌膚而成水腫,。濕熱下注故小便黃赤短少;熱傷血絡(luò)則尿血,。煩熱口渴，大便于結(jié),，乃熱重于濕或瘡瘍熱毒所致,。舌紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),，皆為濕熱之象。

　　治法：清熱解毒,，淡滲利濕,。

　　方藥：五味消毒飲合五皮飲加減。常用藥：金銀花,、野菊花,、蒲公英、紫花地丁,、天葵子清熱解毒，桑白皮,、生姜皮,、大腹皮、茯苓皮利水消腫,，陳皮理氣和中,。

　　高熱口渴加生石膏、知母清熱生津;大便干結(jié)加大黃泄熱通腑;皮膚瘡毒加苦參,、白鮮皮清熱解毒;小便灼熱短黃加黃柏,、車前子清下焦?jié)駸嵋岳?尿血加大薊、小薊,，并服琥珀粉,，以清熱涼血止血。

　　3.肺脾氣虛

　　證候：浮腫不著,，或僅見面目浮腫,，面色少華，倦怠乏力,，納少便溏,，小便略少,，易出汗，易感冒,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈緩弱,。

　　分析：本證常出現(xiàn)在病程較長者中,，或出現(xiàn)在陽水后期，或出現(xiàn)在陰水初期,。正氣不足,，肺脾氣虛，邪少虛多,，故浮腫不著,，或僅見面目浮腫。面色少華,，倦怠乏力,，舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈緩弱,，均為氣虛之征。脾虛運化失職,，則納少便溏;肺虛衛(wèi)表失固,，則易出汗，易感冒,。

　　治法：益氣健脾,，利水滲濕。,，

　　方藥：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減,。常用藥：黨參、黃芪,、白術(shù),、山藥、蓮子補氣益肺以固表,、健脾以利濕,，薏仁、茯苓健脾利濕,，砂仁醒脾開胃,，防風(fēng)配黃芪、白術(shù)益氣祛風(fēng)固表，甘草調(diào)和諸藥,。

　　食少便溏加蒼術(shù),、焦山楂運脾消食以止瀉;脘痞腹脹加陳皮、半夏理氣寬中消脹,。若小便清長,，四肢欠溫，加附子,、桂枝溫陽通經(jīng);鏡下血尿加益母草,、丹皮活血止血;水腫明顯，去山藥,、蓮子,、砂仁，加桑白皮,、澤瀉,、大腹皮、車前子利水消腫,。

　　4.脾腎陽虛

　　證候：全身浮腫,，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起,，畏寒肢冷,，面白無華，神倦乏力,，小便少,，大便溏，舌淡胖,，苔白滑,，脈沉細(xì)。

　　分析：脾腎陽虛,，水液失于氣化和溫運，以致水濕內(nèi)停,，外溢肌膚,，因濕性趨下，則見全身浮腫,，以下肢腰腹為甚,，按之凹陷難起。腎陽不足,，氣化不利,，水液不得下泄，故小便量少甚或無尿;脾陽不足，運化失職,，則大便溏;陽氣不足,，失于溫煦，精微不足,，失于充養(yǎng),，故畏寒肢冷，面色無華,，神倦乏力;舌淡胖,，苔白滑，脈沉細(xì),，均為脾腎陽虛之候,。

　　治法：溫腎健脾，化氣利水,。

　　方藥：真武湯加減,。常用藥：附子、補骨脂溫腎壯陽以化氣行水,，白術(shù),、茯苓健脾利水，白芍,、生姜和營溫中,。

　　偏于脾陽虛者，加蒼術(shù),、黨參,、干姜溫陽助運;偏于腎陽虛者，加仙靈脾,、肉桂溫腎壯陽;神疲氣短乏力,，加黨參、黃芪補氣益腎健脾;水腫較甚,，尿少,，加豬苓、澤瀉,、大腹皮,、桂枝化氣利水;久病夾瘀，加丹參;水蛭活血化瘀,。

　　(二)變證

　　1.水氣上凌心肺

　　證候：肢體浮腫,，尿少或尿閉，咳嗽,，氣急,，心悸,，胸悶，煩躁夜間尤甚,，喘息不得平臥,，口唇青紫，指甲發(fā)紺,，苔白或白膩,，脈細(xì)數(shù)無力。

　　分析：水氣上逆,，射肺凌心,，肺失肅降，心失所養(yǎng),，故咳嗽氣急,，胸悶心悸，甚則喘息不能平臥,。水阻氣滯,，血脈瘀滯，則口唇青紫,，指甲發(fā)紺;水濕內(nèi)阻,，耗損心陽，神不守舍,，則煩躁夜間尤甚,，脈細(xì)數(shù)無力。水濕泛濫,，膀胱氣化不行,，則肢體浮腫，尿少或尿閉,。

　　治法：瀉肺逐水,，溫陽扶正。

　　方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減,。常用藥：葶藶子,、大黃瀉肺逐水，椒目,、防己利水,，人參大補元氣，附子溫陽救逆,。

　　水腫、喘息較甚,，二便不利,，體質(zhì)尚好者，可短期應(yīng)用峻下逐水藥物，如商陸,、牽牛子,、桑白皮、車前子,，以瀉肺逐水,。胸悶心悸，唇甲青紫,，加桃仁,、紅花、丹參,、赤芍活血祛瘀;痰濁內(nèi)閉,，神志不清者，加用蘇合香丸以芳香開竅,。

　　2.邪陷心肝

　　證候：頭痛,，眩暈，視物模糊,，煩躁,，甚則抽搐、昏迷,，舌紅,，苔黃糙，脈弦,。

　　分析：濕邪熱毒郁于肝經(jīng),，耗損肝陰，使肝氣橫逆,，肝陽上亢,，故頭痛眩暈，視物模糊,，煩躁,。水毒之邪內(nèi)陷厥陰，故昏迷,，抽搐,。舌紅，苔黃糙,，脈弦,，為熱毒內(nèi)犯之象。

　　治法：平肝潛陽,，瀉火熄風(fēng),。

　　方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減,。常用藥：龍膽草瀉肝經(jīng)實火，山梔,、黃芩苦寒瀉火,，澤瀉、木通,、車前子清熱利濕,，羚羊角、鉤藤,、菊花平肝熄風(fēng),，生地、當(dāng)歸,、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝,，甘草調(diào)和諸藥。

　　大便秘結(jié)加大黃瀉火通腑;嘔惡加半夏,、膽星化痰降逆;神昏,、抽搐者，選用牛黃清心丸或紫雪丹,，以清心開竅,，熄風(fēng)止痙。

　　3.水毒內(nèi)閉

　　證候：全身浮腫,，尿少或尿閉,，頭暈，頭痛,，惡心嘔吐,，口中氣穢，腹脹,，甚或昏迷,，苔膩，脈弦,。

　　分析：此乃濁邪壅塞三焦,，氣機(jī)升降失常，腎主水液功能喪失,，水毒內(nèi)閉,，中焦格拒之惡候。腎氣不足,，氣化不利,，水濕泛濫，則全身浮腫,。濕濁水毒,，壅阻為患,，中焦格拒，上下不通,，則腹脹;胃失和降，氣逆于上,，則惡心嘔吐,，口中氣穢;上蒙清竅，則頭痛頭暈,，甚則昏迷;壅滯下焦,，則尿少或尿閉。

　　治法：辛開苦降,，辟穢解毒,。

　　方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：大黃,、黃連,、黃芩瀉三焦之火，泄?jié)岫局?，通壅阻之氣,。陳皮、半夏燥濕化濁,，附子,、生姜辛開溫中扶陽，竹茹清化痰濁,，枳實破氣消滯,，甘草調(diào)和諸藥。

　　惡心嘔吐頻繁者,，先服玉樞丹辟穢解毒;尿少尿閉,，加車前子、澤瀉,、茯苓通利小便;抽搐者,，加羚羊角粉、紫雪丹止痙開竅,。

　　[其他療法]

　　一,、中成藥劑

　　1.腎炎清熱片每服4—6片，1日3次,。用于急性腎炎的風(fēng)水相搏證,、濕熱內(nèi)侵證。

　　2.六味地黃丸每服3—5g,，1日3次,。用于水腫腎陰不足者,。

　　3.金匱腎氣丸每服3-5g，1日3次,。用于水腫腎陽不足者,。

　　4.知柏地黃丸每服3—5g，1日3次,。用于水腫陰虛火旺者,。

　　5.雷公藤多甙片1，分3次服,。用于腎病綜合征,。

　　二、單方驗方

　　1.鮮車前草,、鮮玉米須各50-100g,，煎水代茶，每日1劑,。用于陽水,。

　　2.冬瓜皮、葫蘆各50g,，煎水代茶,，每日1劑。用于水腫和小便不利者,。

　　3.羅布麻,、菊花各10g，沸水浸泡,，每日1劑,，分3-4次服。用于急性腎炎血壓偏高者,。

　　4.雷公藤,、生甘草各10s，雞血藤20g,。水煎服,，每日1劑，分3—4次服,。用于腎病綜合征,。

　　三、藥物外治

　　1.紫皮大蒜1枚,，蓖麻子60粒,。共搗糊狀，分兩等份，分別敷于雙腰部及足心,，包扎固定,。每2日換藥1次，7次為1療程,。用于陽水,。

　　2.商陸100g，麝香1g,，蔥白或鮮生姜適量,。將商陸研極細(xì)末，每次取藥末3-5g,，蔥白1根，搗爛成糊狀,，取麝香粉0.1s,，放人臍內(nèi)，再將調(diào)好的藥糊敷在上面,，蓋上油紙,、紗布，膠布固定,。每日換藥1次,，一般3—5天見效，7天為1療程,。用于腹水,。

　　四、飲食療法

　　1.烏魚1條,，赤小豆30so不加食鹽,，煮熟后食用。用于陰水,。

　　2.薏苡仁,、赤小豆、綠豆各30g,，粳米100g,。如常法煮粥服食。用于水腫脾虛夾濕者,。

　　[預(yù)防護(hù)理]

　　一,、預(yù)防

　　1.鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì),，提高抗病能力,。

　　2.預(yù)防感冒，保持皮膚清潔,，徹底治療各種皮膚瘡毒,。

　　二,、護(hù)理

　　1.發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待血壓恢復(fù)正常,，其他癥狀明顯減輕或消失,，可逐漸增加活動。

　　2.水腫期應(yīng)限制鈉鹽及水的攝人,，早期少尿和高度水腫的患兒,，應(yīng)暫時忌鹽，至小便增多,，水腫漸消,，可給予低鹽飲食。

　　3.腎炎或腎病時,，應(yīng)盡量避免使用對腎臟有損害的藥物,。

　　4.密切觀察患兒水的進(jìn)出量、血壓,、水腫,、神志等情況，早期發(fā)現(xiàn)水腫變證,。

　　[文獻(xiàn)摘要]

　　《諸病源候論·小兒雜病諸候》：“小兒腫滿,，由將養(yǎng)不調(diào)，腎脾二臟俱虛也,。腎主水,，其氣下通于陰。脾主土,，候肌肉而克水,。腎虛不能傳其水液，脾虛不能克制于水,，故水氣流溢于皮膚,，故令腫滿?！?/p>

　　《類證治裁·腫脹論治》：“因濕熱濁滯,，致水腫者，為陽水,。因肺,、脾、腎虛,，致水溢者,，為陰水。”

　　《幼幼集成叫中滿證治》：“夫腫滿之證,，悉由脾胃之虛也,。脾土喜燥而惡濕，因中氣素弱,，脾虛無火,，故水濕得以乘之。而脾愈不運,，則乳食凝而不化,，停積于中，而腫滿作焉,。治腫者,，當(dāng)以脾胃為本，而以浮腫為標(biāo),?！?/p>

　　[現(xiàn)代研究]

　　韋俊，閻曉彩,，王吉安，等.急性腎炎合劑治療小兒急性腎炎臨床研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1993;13(12)：733

　　采用中藥急性腎炎合劑(女貞子,、旱蓮草,、生地、丹參,、益母草,、小薊、白茅根,、連翹,、茯苓、黃芪,、石韋各15g,，當(dāng)歸6g，甘草3g)治療33例小兒急性腎炎,，并與31例西藥組(青霉素,，利尿劑，降壓藥,，潘生丁,，維生素P、C,、E等)對照,。兩組均治療1月后比較，結(jié)果顯示中藥組療效優(yōu)于西藥組(P<0.01)，中藥組患兒血尿和蛋白尿陰轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于西藥組(P<0.005),。同時研究表明：急性腎炎脂質(zhì)過氧化物(LPO)和血栓素B2(TXB2)均增高,，谷胱甘肽過氧化物酶(GSH—PX)及前列腺穩(wěn)定代謝產(chǎn)物6—酮—前列腺素Fla(6—K—PGFla)均降低，TXB2/6—k—PGFla比值升高,，與正常組比較差異非常顯著(P<0.001),。治療1月后結(jié)果顯示，LPO,、TXB2均下降,，GSH—PX、6—K—PGFla均升高,，TX~/6—K—PGFla比值下降,，但中藥組療效優(yōu)于西藥組(P<0.貼)。