高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)指的是血清脂蛋白濃度升高。根據(jù)異常脂蛋白的表型,，輔以其他方法對(duì)高脂蛋白血癥進(jìn)行分類,。如將高脂蛋白血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性高脂蛋白血癥是指由其他已知疾病引起的高脂蛋白血癥;也分為遺傳性的和非遺傳性;還可根據(jù)脂蛋白組分含量的不同進(jìn)行分類,，如高VLDL膽固醇血癥,、高LDL膽固醇和高HDL膽固醇血癥。

　　表10-1 繼發(fā)性高脂蛋白血癥的病因

　　表型病因

　　高乳糜微粒血癥胰島素依賴性糖尿病

　　異常球蛋白血癥

　　盤狀紅斑狼瘡

　　胰腺炎

　　高β脂蛋白血癥腎病綜合癥

　　胸腺機(jī)能減退

　　阻塞性肝病

　　卟啉尿

　　多發(fā)性骨髓瘤

　　門脈性肝硬變

　　急性病毒性肝炎

　　粘液性水腫

　　應(yīng)激反應(yīng)

　　神經(jīng)性厭食

　　自發(fā)性高鈣血癥

　　甲狀腺機(jī)能減退

　　異常r球蛋白血癥

　　粘液性水腫

　　原發(fā)性膽硬變

　　糖尿病酸中毒

　　高前β脂蛋白血癥糖尿病

　　腎病綜合癥

　　妊娠

　　激素治療(如口服避孕藥)

　　糖原積累病

　　酒精中毒

　　高雪氏病

　　尼曼-皮克氏病

　　胰腺炎

　　甲狀腺機(jī)能減退

　　異常球蛋白血癥

　　混合型脂蛋白血癥胰島素依賴性糖尿病

　　腎病綜合癥

　　酒精中毒

　　骨髓瘤

　　自發(fā)性高鈣血癥

　　胰腺炎

　　巨球蛋白血癥

　　糖尿病(胰島素非依賴型)

　　高脂蛋白血癥的類型很多,，但主要是遺傳性高脂血癥,，共有六種常見異常脂蛋白類型，可用表10-1來(lái)概括,。主要用四種脂蛋白系列中的三種即乳糜微粒,、VLDL和LDL(包括IDL)作為依據(jù)來(lái)劃分。Fredrickson表型分類系統(tǒng)沒(méi)有考慮HDL和其他脂蛋白的重要性,。最近世界范圍的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)HDL膽固醇濃度與冠心病風(fēng)險(xiǎn)存在有統(tǒng)計(jì)上的負(fù)相關(guān)系,。因此，測(cè)定LDL膽固醇和HDL膽固醇可從側(cè)面反映血中脂蛋白的水平,。

　　臨床上,，高脂蛋白血癥的分類主要依靠血漿脂類及異常脂蛋白的電泳圖譜，進(jìn)行綜合分類,，如表10-2所示,。每型的瓊脂糖脂蛋白電泳分類圖見圖10-1。

　　圖10-1 高脂血癥的脂蛋白瓊脂糖電泳圖

　　表10-2 人高脂血癥分型及其特征

　　一,、高乳糜微粒血癥

　　高乳糜微粒血癥(hyperchylomicronemia)患者新鮮血清外觀呈乳白色混濁,，4℃冷藏過(guò)夜血清外觀：上層因有乳糜微粒漂浮而呈現(xiàn)糜狀，下層清亮透明狀,。本癥為常染色體隱性遺傳,，家族遺傳性純合子型患者除血脂改變外，臨床癥狀也明顯,。而雜合子患者，雖呈現(xiàn)高甘油三酯血癥,，但癥狀不顯著,。

　　因乳糜微粒含量增加的緣故,，該型脂蛋白異常以高血甘油三酯濃度為特征，一般高于11.29mmol/L,。因乳糜微粒也含膽固醇,，其膽固醇隨甘油三酯升高亦增加，LDL和HDL通常偏低,，而VLDL可輕度增加,。

　　由于肝外組織脂蛋白脂肪酶活性缺陷，從腸粘膜細(xì)胞輸入血液中的乳糜微粒不能經(jīng)脂肪組織進(jìn)行正常的分解代謝,，使血中乳糜微粒貯留,。近年來(lái)從載脂蛋白的角度研究證實(shí)，此類患者ApoCⅡ含量不足,，不能激活脂蛋白脂肪酶,，為其主要病因。CM中TG不能水解轉(zhuǎn)變成CM殘粒,，無(wú)法被LDL受體識(shí)別攝取進(jìn)行代謝,，從而造成CM在血液中堆積。

　　原發(fā)性高乳糜微粒血癥常在兒童期發(fā)病,。雖然這種脂蛋白異常常為原發(fā)性和家族性,，但也可由幾種其他疾病或代謝狀態(tài)而引起。因此,，應(yīng)排除繼發(fā)性脂蛋白異常的可能性(見表10-1),。

　　排除繼發(fā)性原因后，原發(fā)性可根據(jù)如下表現(xiàn)進(jìn)行證實(shí)：①臉黃疣,、肝脾腫大,、視網(wǎng)膜脂血、腹痛和早發(fā)胰腺炎;②服藥可引起繼發(fā)性高甘油三酯血癥;③血漿甘油三酯脂酶活性降低;④無(wú)脂肪飲食甘油三酯降低和乳糜微粒消失;⑤家系分析證實(shí)為常染色體隱性遺傳,。

　　當(dāng)今降脂藥對(duì)降低血清甘油三酯無(wú)效,，因此治療這種異常癥只能采用低脂肪飲食，因乳糜微粒隨進(jìn)食脂肪的消化而產(chǎn)生,，治療方法是將飲食脂肪降到占總能量消耗的10%,，可在24h內(nèi)降低血清甘油三酯，一般是先將血清甘油三酯降到11.29mmol/L以下,，從而降低急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。第二步再降至正常。一般推薦健康人甘油三酯水平<2.26mmol/L,，如表10-3所示,。

　　表10-3　NECP推薦甘油三酯風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

　　甘油三酯(mmol/L)風(fēng)　險(xiǎn)

　　<2.26正　常

　　2.26～4.52較　高

　　4.52～11.29高

　　>11.29很　高

　　二、高β脂蛋白血癥

　　高β脂蛋白血癥(hyperbetalipoproteinemia)的特點(diǎn)為血漿膽固醇濃度升高而甘油三酯大多正常,，血清外觀清晰屬于Ⅱa型,，又稱為家族性高膽固醇血癥,，血清脂蛋白電泳呈現(xiàn)濃染的β-脂蛋白帶，提示脂蛋白升高,，故又稱為高β脂蛋白血癥,。引起原發(fā)性高膽固醇血癥的原因有：①VLDL產(chǎn)生過(guò)多;②VLDL轉(zhuǎn)換成LDL速率增加;③LDL含膽固醇酯過(guò)多;④LDL結(jié)構(gòu)缺陷;⑤每個(gè)細(xì)胞上LDL受體數(shù)量減少或活性降低。據(jù)估計(jì)約50%的膽固醇濃度改變是由遺傳決定的,，脂蛋白電泳圖譜顯示β-脂蛋白升高而前β-脂蛋白正常,，該病有如下特征：①培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞上有功能的LDL受體數(shù)量減少，此項(xiàng)具有確診價(jià)值,，具體有LDL受體缺乏,、LDL受體缺陷和入胞缺陷三種表現(xiàn);②嬰兒呈現(xiàn)Ⅱ型表現(xiàn);③嚴(yán)重者有黃色瘤;④30～40歲者，常見有早發(fā)冠心病,。

　　胸腺機(jī)能減退,、急性卟啉綜合癥、異常γ球蛋白血癥,、阻塞性肝病,、高飽和脂肪和膽固醇飲食引起的繼發(fā)性高β脂蛋白血癥與原發(fā)性高β脂蛋白血癥區(qū)分開來(lái)。原發(fā)性高β脂蛋白血癥可用下面幾條確證：①家系分析,，包括兒童;②連續(xù)8周進(jìn)低膽固醇(<300mg/日),，高多不飽和脂肪酸飲食(多不飽和/飽和脂肪酸為1：1.2)后仍有頑固性高膽固醇血癥;③腱黃瘤、黃色瘤和角膜弓的出現(xiàn);④LDL受體缺乏或缺陷,。

　　家族性高膽固醇血癥(12.95～38.85mmol/L)需要特殊治療,。除了下面要提到的飲食療法和藥物療法外，很多家族性高膽固醇血癥病人要求每3～4周濾出血漿中的LDL,。特別嚴(yán)重則應(yīng)進(jìn)行肝移植,。對(duì)非家族性高膽固醇血癥，第一步治療是嚴(yán)格降低飲食脂肪,。如沒(méi)有效果,，可用降脂藥。

　　食物療法的目的在于保持充足營(yíng)養(yǎng)前提下降低血LDL膽固醇,。NECP成人治療小組推薦食物療法分兩步,，病人體重過(guò)重時(shí)應(yīng)降低總脂肪和飽和脂肪酸及膽固醇的攝入，降低體重,，這一步是通過(guò)降血壓,、升HDL膽固醇、降低糖尿病發(fā)病率來(lái)降低冠心病發(fā)病率,，第一步食物療法開始4～6周后檢測(cè)LDL膽固醇和HDL-膽固醇水平,，3個(gè)月后繼續(xù)監(jiān)測(cè)。如降膽固醇目的未達(dá)到,，病人應(yīng)接受第二步療法,。

　　如食物療法沒(méi)有效果,，應(yīng)用藥物治療，降膽固醇藥物包括膽酸多價(jià)螯合劑(消膽胺或Cholestipol);HMG-CoA還原酶抑制劑,，如Lovastatin(Mevacor)、Prarastatin(Pravacol),、Simvastatin(Zocor),、Fluvastatin(Lescol)、煙酸和Probucol,。藥物降脂效果應(yīng)在4～6周和3月進(jìn)行監(jiān)測(cè),。

　　三、復(fù)合性高脂蛋白血癥

　　家族性復(fù)合性高脂蛋白血癥(combinedhyperlipoproteinemia)的特點(diǎn)有：①培養(yǎng)的患者成纖維細(xì)胞LDL受體數(shù)目正常;②兒童缺乏高β脂蛋白帶;③很早即出現(xiàn)高甘油三酯血癥;④患者家系連續(xù)幾代出現(xiàn)多種脂蛋白異常圖譜;⑤通常為高β脂蛋白且伴有高膽固醇血癥,，如圖10-2所示,。

　　復(fù)合性高脂蛋白血癥最常見的原發(fā)性高脂蛋白血癥之一。在一個(gè)家系內(nèi)脂蛋白表型散在分布,，病人的LDL和VLDL同時(shí)升高,。同一個(gè)家族中，高β脂蛋白血癥和前β脂蛋白血癥可分別存在于不同病人中,。復(fù)合性家族性高脂蛋白血癥一般要到成年時(shí)才能發(fā)現(xiàn),。臨床上，這種病人冠心病發(fā)病率增加,，常伴糖尿病,，有高尿酸血傾向，而肌腱炎和結(jié)節(jié)黃色瘤發(fā)病率相對(duì)較低,。家族性復(fù)合高脂血癥的遺傳方式還未確定,。

　　圖10-2 家族性復(fù)合型高脂血癥與高載脂蛋白

　　β-脂蛋白血癥的脂蛋白代謝

　　ApoB異化正常，因VLDL的ApoB合成亢進(jìn),，促使

　　LDL的ApoB再次合成增加

　　這種脂蛋白異常的特點(diǎn)是：總膽固醇,、LDL、甘油三酯,、VLDL等升高,，有漂浮β脂蛋白出現(xiàn)。血漿電泳圖譜中,，除β-脂蛋白增高外,，前β脂蛋白含量升高，但二者并不融合,，又稱為Ⅱb型高脂血癥,。Ⅱb型與Ⅱa型的主要區(qū)別是LDL受體活性正常，患者多合并肥胖,，糖代謝及胰島素分泌異常,。Ⅱb型為顯性遺傳性疾患,。本病VLDL合成量過(guò)多，ApoB100合成量比正常高兩倍,，LDL也增高,，另外VLDL合成增加的同時(shí)，VLDL代謝分解速度并未增強(qiáng),，從而使過(guò)量合成的VLDL不能加速分解,，造成血漿中VLDL蓄積，同時(shí)LDL代謝速度也減慢,。在確診本型原發(fā)性脂蛋白異常時(shí)必須排除繼發(fā)性高膽固醇和高甘油三酯的病因,，應(yīng)進(jìn)行家系分析，應(yīng)了解影響甘油三酯的因素,。人群調(diào)查研究表明,，隨著年齡增加，甘油三酯水平也增加,，四分之一的中年男性的甘油三酯超過(guò)規(guī)定的極限值,，這說(shuō)明甘油三酯極限值雖有統(tǒng)計(jì)意義，但不能代表其生理極限,。

　　在評(píng)估該型脂蛋白異常時(shí),，應(yīng)考慮食物中碳水化合物的作用。據(jù)報(bào)道,，高甘油三酯血癥患者禁食后可因進(jìn)食碳水化合物而產(chǎn)生本型的電泳圖譜,。因此，確診復(fù)合性高脂蛋白血癥不能象β脂蛋白血癥或高前β脂蛋白血癥一樣僅用脂蛋白電泳即可確診,。下面要提到的寬β脂蛋白血癥不再被認(rèn)為是獨(dú)特的和純合子的家族性高膽固醇血癥,，而是由高濃度的Lp(α)或稱“沉淀性”前β脂蛋白引起的，電泳圖譜易與復(fù)合性高脂血癥相混淆,。

　　對(duì)復(fù)合性高脂蛋白血癥的治療應(yīng)集中在降LDL-膽固醇和甘油三酯濃度,。降LDL-膽固醇的方案在高β-脂蛋白血癥中已詳述。降甘油三酯和VLDL膽固醇稍有區(qū)別,，先進(jìn)行食物療法,，關(guān)鍵是碳水化合物和能量，要求限制乙醇,、加強(qiáng)體育鍛煉,、控制體重。當(dāng)病人有很高甘油三酯時(shí)需用藥物治療,。降甘油三酯藥物有安妥明和Gemfibrizol,，它們同時(shí)可使VLDL和LDL膽固醇也隨之降低。治療復(fù)合性高脂血癥的藥物常選煙酸，它能有效降膽固醇(LDL膽固醇)和甘油三酯,，同時(shí)升高HDL膽固醇,。

　　四、異常β脂蛋白血癥

　　異常β脂蛋白血癥(dysbetalipoproteinemia),，也稱闊或?qū)挦轮鞍籽Y,。主要特征是血漿膽固醇和甘油三酯升高、異常LDL(更確切地說(shuō)是IDL處于密度<1.006g/ml組分中),。這種異常LDL常與前β帶融合產(chǎn)生“闊β帶”,，因而出現(xiàn)β-移動(dòng)度的VLDL，故又稱為高β-VLDL血癥,。用超速離心法測(cè)量密度小于1.006g/ml組分的脂固醇和甘油三酯有助于異常β脂蛋白血癥的確診。

　　測(cè)定密度小于1.006g/ml組分的脂蛋白組成比單純用電泳測(cè)定漂浮β脂蛋白來(lái)診斷異常β脂蛋白血癥更可靠,。臨床上,，當(dāng)甘油三脂濃度在1.68mmol/L以上時(shí)，用血漿VLDL-膽固醇/甘油三酯來(lái)區(qū)分這種高脂蛋白血癥,，若甘油三酯超過(guò)11.29mmol/L時(shí)易出現(xiàn)錯(cuò)誤的診斷,。有主張以VLDL-膽固醇/甘油三酯≥0.3診斷為異常β脂蛋白血癥;比值在0.25～0.29時(shí)為可疑，再用等電聚焦檢測(cè)ApoE的E2～E3進(jìn)行證實(shí),。該型又稱為Ⅲ型高脂血癥,，屬顯性遺傳。多見于ApoE2/E2型,，LDL受體的結(jié)合能力僅是ApoE2/E3型的20%～40%,。其代謝改變是：①β-VLDL經(jīng)肝臟的ApoE受體清除受阻;②肝臟從CM殘粒獲得的外源性膽固醇減少，自身合成Ch并分泌VLDL增多,，使VLDL過(guò)度生成而堆積于血漿;③LPL活性降低,，VLDL在體外不能轉(zhuǎn)變成LDL，Ⅲ型患者除β-VLDL出現(xiàn)外,，Ch和TG均升高如圖10-2所示,，Ⅲ型比較罕見。

　　臨床上,，本病因年齡,、性別和肥胖程度不同而表現(xiàn)不一。還與胸腺機(jī)能減退和酒精中毒有關(guān),。闊β脂蛋白血癥引起的黃色瘤稱為斑狀黃瘤(xanthoma striatum palmare),，這種桔黃色或黃色掌斑狀黃色瘤是最輕微的損害，很容易發(fā)現(xiàn),。如進(jìn)一步發(fā)展可產(chǎn)生旋渦狀突起甚至掌紋消失和數(shù)字式皺折,。輕者損傷存在于局部掌面，嚴(yán)重者產(chǎn)生結(jié)節(jié)，更甚者使手掌殘廢,。

　　闊β脂蛋白血癥與冠心病正相關(guān),，可用飲食療法和藥物療法治療。這種脂蛋白異常與心血管病的聯(lián)系明顯不同于其他家族性高β脂蛋白血癥與心血管病的聯(lián)系,，本型對(duì)外周血管損害與心血管病的損害或冠心病一樣多見,。繼發(fā)性闊β脂蛋白血癥常由胸腺機(jī)能不全、痛風(fēng),、糖尿病和急性腎功衰接受血液透析引起,。

　　五、高前β脂蛋白血癥

　　闊β脂蛋白血癥(hyperprebetalipoproteinemia)也稱內(nèi)源性高脂血癥或碳水化合物誘導(dǎo)的高脂血癥,，很多學(xué)者不再接受后一種說(shuō)法,，因碳水化合物誘導(dǎo)的高甘油三酯血癥也可在正常脂代謝個(gè)體中出現(xiàn)。

　　根據(jù)甘油三酯濃度增加,，總膽固醇正?；蛑卸壬摺⒀獫{4℃靜置10～12h沒(méi)有乳糜微?？蓪?duì)高前β脂蛋白癥作出初步診斷屬于Ⅳ型高脂蛋白血癥或者稱為高VLDL血癥,。電泳后有明顯的前β脂蛋白帶、濃染,、增寬,，而LDL膽固醇仍在正常范圍，還可用生化指標(biāo)用來(lái)證實(shí)高前β脂蛋白血癥,。確定高前β脂蛋白血癥后,，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。

　　原發(fā)性高前β脂蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①高前β脂蛋白的電泳圖譜;②VLDL膽固醇升高;③一個(gè)或更多一級(jí)親屬有這種異常;④近親沒(méi)有其他原發(fā)性脂蛋白異常,。

　　治療方案在復(fù)合性高脂血癥中已詳述,。

　　六、混合性高脂蛋白血癥

　　電泳圖譜呈現(xiàn)乳糜微粒及前β-脂蛋白染色帶的濃染,。屬于高乳糜微粒和高前β脂蛋白二者都存在的混合型高脂蛋白血癥(mixedHyperlipoproteinemia),，即Ⅴ型高脂血癥。將患者血清置4℃冷藏10h后發(fā)現(xiàn)血清上層有漂浮的奶油蓋狀乳糜微粒層形成奶油蓋,，下層呈混濁狀,，屬于罕見的血清外觀。甘油三酯水平與高CM血癥相似,。血LDL-C和HDL-C低于正常,，Ch在正常范圍，VLDL-C超出正常范圍,，VLDL-C/VLDL-TG低于0.3,。若給予患者注射肝素后,，血清CM消失。與Ⅲ型不同點(diǎn)是Ⅴ型人血清VLDL-C/VLDL-TG在0.3以上,。該型患者,，若僅是LPL活性降低，屬顯性遺傳;若既有LPL活性降低又有ApoCⅡ減少,，則屬于隱性遺傳,，常于20歲前發(fā)病，家族史明顯的Ⅴ型者,，丘疹狀黃色瘤的發(fā)病率可高達(dá)30%～50%,，并伴有急性胰腺炎和肝脾腫大。因ApoCⅡ缺乏,，LPL活性降低,，VLDL生成過(guò)多而代謝速率降低等原因?qū)е耉LDL在血漿中堆積。

　　這一類型脂蛋白異常,，常見腹部癥狀,，有胰腺炎、疹樣黃色瘤,、脂質(zhì)腎炎、肝脾腫大,。與高乳糜微粒血癥相反,，本型好發(fā)生于成年人，一般50～60歲發(fā)病,，女性發(fā)病遲于男性,。

　　`此型也可由很多不同疾病、藥物,、飲食習(xí)慣等原因引起,，故應(yīng)仔細(xì)區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性。分析飲酒史,，服用雌激素或固醇藥物,，進(jìn)行尿液分析，檢測(cè)禁食或餐后2h血糖和肝,、甲狀腺,、腎功能均有助于區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性的診斷。

　　混合型高脂蛋白血癥的生化缺陷仍不是很清楚,?；颊唧w內(nèi)VLDL合成過(guò)剩，分解代謝遲緩,，同時(shí)乳糜微粒分解代謝也緩慢,，致使該型出現(xiàn)高CM血癥與高VLDL血癥混合存在。

　　唯一治療高乳糜微粒的方法是低脂肪飲食。用限制飲食來(lái)減輕體重以治療混合型高脂蛋白血癥可取得很好療效,。也可用如下藥物進(jìn)行治療：煙酸,、novethindroml、oxandrolone,、benzafibrate,、gemfibrizol或clofibrate。

　　七,、高HDL血癥

　　有報(bào)道,，血漿HDL含量過(guò)高導(dǎo)致高HDL血癥，也屬于病理狀態(tài),，HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,，是人們公認(rèn)的，然而并非血漿HDL含量越高越好,，血漿HDL-膽固醇(HDL-C)含量超過(guò)2.59mmol/dl定義為高HDL血癥,，現(xiàn)已查明，高HDL血癥是因?yàn)橛蠧ETP和HTGL等活性異常所致,，高HDL血癥又分為原發(fā)性和繼發(fā)性,，原發(fā)性高HDL血癥的病因有以下幾種①CETP缺損;②HTGL活性降低;③以及其他不明原因。繼發(fā)性高HDL血癥病因有：運(yùn)動(dòng)失調(diào);飲酒過(guò)量;④原發(fā)性膽汁性肝硬化;⑤治療高脂血癥的藥物引起;⑥其他原因,?？傊珻ETP及HTGL活性降低是引起高HDL血癥主要的原因,。CETP缺陷,，HDL上的CE蓄積，使HDL增多;若HTGL活性降低,，HTGL與HDL被肝細(xì)胞攝取并使HDL2→HDL3轉(zhuǎn)換過(guò)程有關(guān),。HTGL活性降低使HDL被肝細(xì)胞攝取量減少而停留在血液中并使其濃度增加，出現(xiàn)高HDL血癥,。血清中總膽固醇輕度或中度升高,，HDL-C高達(dá)正常人3～5倍的高值，血清ApoAⅠ,、CⅢ,，E明顯增加，ApoB呈低值,。CE量增加,，因?yàn)镃ETP活性低，從HDL轉(zhuǎn)運(yùn)到含ApoB的脂蛋白的CE量減少,，即運(yùn)輸障礙所致,。高HDL血癥多見于CETP缺乏者,，易出現(xiàn)多分散LDL，而HDL顆粒變大,，有實(shí)驗(yàn)表明,，CETP活性低的動(dòng)物作膽固醇負(fù)荷實(shí)驗(yàn)很容易形成動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)人而言,，高HDL血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系有待進(jìn)一步研究,。

　　HDL按超速離心法可分為HDL2和HDL3，Blanche及Albers等報(bào)道,，用聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳可將HDL分為HDL1,，2a，2b,，3a,，3b，3c六種亞組份顆粒,，如圖10-4所示,。健康人HDL3c Stokes直徑7.8nm;HDL3b為8.4mn;HDL3a為9.0mn,HDL2a為9.6nm和HDL2b為10.8nm。并報(bào)道冠心病患者大型顆粒HDL2b減少,小顆粒HDL3b增加,，認(rèn)為HDL2b的上升有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,，HDL3b顆粒的增加與動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)，進(jìn)而推測(cè)高HDL3b血癥中若是HDL3b組份增加者,則可以引起脂質(zhì)代謝障礙,。

　　圖10-3 富含TG脂蛋白的代謝與Ⅲ型高脂血癥發(fā)病機(jī)制

　　近期有作者提出HDL-C與長(zhǎng)壽的問(wèn)題,。Jeffery等于1996年報(bào)告的一例59歲的婦女，血膽固醇為9.1mmol/L,HDL-C為5.7mmol/L,、LDL-C為2.8mmol/L，TC與HDL-C的比值為1.6(心血管病危險(xiǎn)因素比值為5.0),，ApoAⅠ含量超過(guò)正常對(duì)照者,。該患者經(jīng)其他有關(guān)的物理檢查，未發(fā)現(xiàn)有任何動(dòng)脈粥樣硬化的征兆,。將患者血漿ApoAⅠ提純作體內(nèi)的代謝研究提示,，患者血漿ApoAⅠ的清除率是正常的，并診斷為高α-脂蛋白(HDL)血癥,。經(jīng)家族史調(diào)查,，該婦女父母親及外祖父均為長(zhǎng)壽者，尚未發(fā)現(xiàn)與脂代謝有關(guān)的疾患,。

　　該例提示了長(zhǎng)壽的遺傳傾向問(wèn)題,。導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形式的因素是多方面的，環(huán)境因素與遺傳因素對(duì)其病理生理的過(guò)程具有重要影響,。眾所周知,，環(huán)境因素與吸煙,、飽和脂肪酸和食物膽固醇消耗以及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，均與癥狀性心血管病的發(fā)生有關(guān),。同樣,，基因變異所致的LDL-C極度增高HDL-C總量低下均可加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成。1988年leaf報(bào)道百歲老人的共同特點(diǎn)是每日體力勞動(dòng)和低飽和脂肪飲食,。Schaefer等于1989年報(bào)導(dǎo),，80歲以上的長(zhǎng)者均無(wú)血漿HDL-C含減少，并認(rèn)為HDL-C與長(zhǎng)壽有關(guān),。Gofman報(bào)導(dǎo),，提高HDL-C基因可以防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，為此提出,，通過(guò)基因能否預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的問(wèn)題,。流行病學(xué)研究表明HDL-C濃度愈高，發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性愈低,。根據(jù)Framingham的1988年的報(bào)道,，HDL-C含量為1.5mmol/L或更高者，即使同時(shí)有HDL-C的增高,，對(duì)心血管病的發(fā)生LDL-C仍屬于陰性危險(xiǎn)因素,。此外，降低LDL-C濃度的干預(yù)試驗(yàn)提示,，HDL-C可以提供相對(duì)的保護(hù)作用,，LDL-C濃度降1%，可使心血管危險(xiǎn)性降低2%;然而HDL-C濃度增加1%,，則使心血管病發(fā)病率至少降低2%～3%,。該研究表明，HDL-C對(duì)心血管疾病確實(shí)有預(yù)防作用,。

　　臨床已注意到HDL-C的預(yù)防作用,。HDL的生理功能是通過(guò)HDL中各組份介導(dǎo)的。HDL的主要載脂蛋白是ApoAⅠ,、AⅡ,，ApoAⅠ在肝和腸內(nèi)合成，ApoAⅡ僅在肝內(nèi)合成,。HDL中各不同密度的顆粒,，其載脂蛋白組成是有差異的。含有AⅠ顆粒而不含AⅡ顆粒,，稱為脂蛋白AⅠ唯一顆粒,，代號(hào)為L(zhǎng)pAⅠ-Only particles,該顆粒可以防止心血管疾病,。其他各種蛋白質(zhì),，也可影響HDL顆粒的成份和代謝,，LCAT和HL是HDL中脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)中心，CTP在該顆粒核心內(nèi),，以TG從易致粥樣硬化的含有ApoB的脂蛋白中交換膽固醇酯,。血小板活化因子酰轉(zhuǎn)移酶能使HDL和LDL中的磷脂生成具有生物活性的溶血磷脂酰膽堿及小板活化因子(PAF)。還有系列活性代謝酶,，可以保護(hù)HDL的脂質(zhì)受氧化性損傷,，從而增強(qiáng)HDL對(duì)心臟的保護(hù)功能。

　　目前所知,，HDL-C濃度升高有三種遺傳原因,。其一是遺傳性ApoAⅠ基因過(guò)度表達(dá);其二是家族性高α脂蛋白血癥，這兩種遺傳因素導(dǎo)致HDL-C濃度升高,，ApoAⅠ含量增加,，使心血管發(fā)病率降低;其三是CTP基因突變，使膽固醇酯在血漿脂蛋白中與甘油三酯交換能力降低,，進(jìn)而導(dǎo)致HDL-C濃度增高,。有報(bào)導(dǎo)，CTP缺乏的純合子個(gè)體,，HDL-C濃度可超過(guò)3.9mmol/L,，與此相反，在ApoAⅠ產(chǎn)生過(guò)多的患者,，HDL濃度過(guò)高則是HDL從血液循環(huán)中清除過(guò)緩所致,。然而HDL濃度增高可防止早發(fā)性心血管病，還有待證實(shí),。

　　HDL可以通過(guò)不同的機(jī)理發(fā)揮作用,。它能影響血管舒縮力或誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，有助于動(dòng)脈壁對(duì)抗內(nèi)皮下組織直接暴露于血循環(huán)所致的損傷;HDL又能緩沖LDL的氧化;HDL能清除自由基保護(hù)LDL免遭氧化的損害,。HDL可清除細(xì)胞內(nèi)過(guò)多的膽固醇,，以減少粥樣硬化斑的形成。其中的ApoAⅠ基因過(guò)表達(dá)可使HDL-C濃度增加并減弱粥樣化的發(fā)展,。ApoAⅠ基因可能是一種雜交基因(Methuselah genes),，該基因可以改變動(dòng)脈粥樣硬化的慢性病的多種遺傳因子的性狀,。ApoAⅠ基因過(guò)度表達(dá)能降低心血管疾病發(fā)病率的事實(shí),，指示可以通過(guò)基因傳遞技術(shù)的使用，使人們可以采用各種雜交基因治療甚至預(yù)防心腦血管性疾病,。

　　Fredrickson于1963年將高脂蛋白血癥分為六型,，在臨床診治疾病過(guò)程中有一定的意義，然而從臨床實(shí)驗(yàn)室診斷方法學(xué)考慮,，作脂蛋白檢測(cè)有一定難度,，電泳分離法欠準(zhǔn)確,，按超速離心法，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，難以快速定量,。另外，高脂蛋白血癥多數(shù)與遺傳有關(guān),，目前可采用載脂蛋白基因分型,。載脂蛋白的基因分型是目前研究脂質(zhì)代謝及探討動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的熱門話題。

　　圖10-4 健康人HDL亞組份顆粒的聚丙烯酰胺梯度(4%～30%PAG)電泳圖

　　(源自：Blanche,P.J.et al B.B.A,1981)