在日常生活中我們經(jīng)常會碰到出血病證,，例如無明顯誘因或不小心碰撞硬物后皮膚出現(xiàn)大片紫斑、牙齦出血,、鼻出血,、咯血、嘔血,、便血,、尿血。這些出血癥狀提示內(nèi)在器官和血液系統(tǒng)病變存在,。引起出血的疾病可輕可重,，所以根據(jù)出血及伴隨癥狀判斷病因，及時治療就顯得尤為重要,。

　　一　皮膚粘膜出血辨病

　　皮膚粘膜出血是以皮膚粘膜的廣泛或局限性出血,，或受傷后出血不止為臨床特征。出血如為帽針頭大,，直徑在2mm以內(nèi)者稱為出血點,，3～5mm大者稱為紫癜，大于5mm者稱為瘀斑,。局部隆起或有波動感者則為血腫,。皮膚粘膜出血是因機體的止血與凝血機理障礙所引起。

　　1.皮膚粘膜出血原因

　　(1)血管外因素　我們在日常生活中一般都有這樣的經(jīng)驗,，面部外傷時眼睛周圍較其他部位容易青紫;老年人碰撞硬物后較年輕人更易出現(xiàn)青紫現(xiàn)象,。這是因為止血過程的完成受到血管周圍組織的影響。如果出血面對堅韌的組織,，由于組織壓力,，一般易于止血。血管周圍組織變性、萎縮和松馳,，則支撐力量薄弱,，易發(fā)生出血。由于眼睛周圍組織松馳,，老年人較年輕人組織松馳,，所以眼睛周圍較面部其余組織，老年人較年輕人受外傷后容易出現(xiàn)青紫,。

　　(2)血管因素　正常人小血管損傷后血管立即反射性收縮,，局部血流變慢，促進(jìn)止血,。血管因素所致出血可見于過敏性紫癜,，由于感染、維生素C缺乏,，化學(xué)因素所致的癥狀性非血小板減少性紫癜,，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥。血管因素所致出血的臨床表現(xiàn)是出血點,、紫癜,、瘀斑等，很少有血腫,，毛細(xì)血管脆性試驗陽性,，但出凝血時間正常。

　　(3)血小板因素　血小板在止血過程中有很重要的作用,。聚集在損傷部位的血小板在止血栓子的形成中起重要作用,。血小板因素所致出血性疾病在臨床上較常見。主要表現(xiàn)為紫癜,。血小板減少或血小板功能缺陷均易致出血,。實驗室檢查出血時間延長、血塊回縮不良,、血小板減少。

　　(4)凝血因素　此類出血性疾病比較少見,，病因多為先天性,、少數(shù)為獲得性(主要由肝病引起)。出血的表現(xiàn)以外傷后深部組織出血與血腫形成,，或發(fā)生非損傷性關(guān)節(jié)腔積血為特征,。病人常在輕傷后出血停止幾小時后又再次出血，持續(xù)時間長,，止血后易復(fù)發(fā),。例如血友病。

　　2.皮膚粘膜出血伴隨癥狀辨病

　　(1)輕微創(chuàng)傷后出血不止　易皮膚粘膜出血,，伴有輕微創(chuàng)傷(如拔牙)后出血不止,，應(yīng)注意血友病,、血小板減少、血小板功能異常,。

　　(2)伴關(guān)節(jié)痛,、腹痛、血尿　對稱性紫癜伴關(guān)節(jié)痛,、腹痛,、血尿者，常為過敏性紫癜,。

　　(3)伴牙齦出血,、血尿、血便　泛發(fā)性皮膚出血點,、紫癜,、瘀斑，伴牙齦出血,、血尿,、血便者，提示為血小板減少性紫癜,、彌漫性血管內(nèi)凝血,。

　　(4)伴黃疸　紫癜伴黃疸者，提示肝功能不全導(dǎo)致凝血障礙,。

　　通過以上討論,，我們知道皮膚粘膜出血時，雖然依靠癥狀能大致判斷病變,，但血液學(xué)檢查是確診依據(jù),。所以上醫(yī)院血液科檢查是必要的。

　　二　咯血辨病

　　咯血是指喉部以下的呼吸器官出血,，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出,。咯血前有喉部癢感,、胸悶感,、咳嗽等，咯出的血顏色鮮紅,，血中混有泡沫痰,，無柏油樣便，出血后痰中常帶血,。從咯血這些癥狀足以與口腔,、咽、鼻出血鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶,，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶,。大量咯血時還須與嘔血相鑒別,。嘔血時上腹部不適，惡心,、嘔吐,，出血方式為嘔出，可為噴射狀,，血的顏色為棕黑色或暗紅色,，有時鮮紅色，血中混有食物殘渣,、胃液,，可有柏油樣便。

　　1.咯血發(fā)病原因

　　(1)支氣管疾病　常見于支氣管擴張,、慢性支氣管炎,、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌等,。出血主要由于支氣管粘膜或病灶毛細(xì)血管滲透壓增高或粘膜下血管破裂引起,。

　　(2)肺部疾病　常見的有肺結(jié)核、肺炎,、肺膿腫等,。較少見的有肺瘀血、肺梗塞,、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移,、肺囊腫、肺真菌病,、肺吸蟲病,。肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。

　　(3)心血管疾病　較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血,。由于肺瘀血所致者常表現(xiàn)為小量咯血,。由于支氣管粘膜下層靜脈曲張破裂所致者出血量較大。某些先天性心臟病如房間隔缺損,、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時也可發(fā)生咯血,。

　　(4)其他　血液病(如血小板減少性紫癜,、白血病,、血友病等);急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱);結(jié)締組織病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎);子宮內(nèi)膜異位癥等。

　　2.咯血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴發(fā)熱　咯血伴發(fā)熱可見于肺結(jié)核,、肺炎,、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病,、流行性出血熱,、支氣管癌等。

　　(2)伴胸痛　咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎,、肺梗塞,、肺結(jié)核、支氣管癌等,。

　　(3)伴嗆咳　咯血伴嗆咳,，可見于支氣管癌、肺炎支原體肺炎,。

　　(4)伴皮膚粘膜出血　咯血伴皮膚粘膜出血,，須注意鉤端螺旋體病，流行性出血熱,、血液病,、結(jié)締組織病等。

　　(5)伴黃疸　咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病,、大葉性肺炎,、肺梗塞。三　嘔血辨病

　　嘔血是指患者嘔吐血液,，多為棕黑色或暗紅色,，夾有食物殘渣和胃液，伴上腹部不適,。惡心,、嘔吐、柏油樣便,。是由于上消化道(食管,、胃、十二指腸,、胃空腸吻合術(shù)后的空腸,、胰腺、膽道)急性出血所致,。但也可見于某些全身性疾病,。

　　1.嘔血發(fā)病原因

　　(1)食道疾病　食道靜脈曲張破裂、食管炎,、食道憩室炎,、食管癌,、食管異物、食管裂孔疝,、食管外傷等均可致嘔血,。食管靜脈曲張破裂出血較嚴(yán)重。食管異物刺穿主動脈可引起致命的出血,。

　　(2)胃十二指腸疾病　消化性潰瘍,。急性糜爛性胃炎，應(yīng)激性潰瘍,、胃癌,、胃粘膜脫垂癥、胃動脈硬化等?？芍聡I血,。出血以十二指腸球部潰瘍最重，應(yīng)激性潰瘍和胃動脈硬化出血也較嚴(yán)重,。

　　(3)肝膽疾病　如肝硬化食管與胃底靜脈曲張破裂,、急性出血性膽管炎、壺腹癌等,。

　　(4)胰腺疾病　如胰腺癌,。

　　(5)血液病　白血病、血小板減少性紫癜,、血友病,、何杰金病、真性紅細(xì)胞增多癥,、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥等,。

　　(6)其他原因　尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎,、血管瘤,、抗凝劑治療過量。

　　2.嘔血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴黃疸　嘔血伴黃疸者可見于肝硬化,、出血性膽管炎,、鉤端螺旋體病、重型肝炎,、壺腹癌,。

　　(2)伴肝掌、蜘蛛痣　嘔血伴肝掌,、蜘蛛痣,、腹壁靜脈怒張者，提示肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血,。

　　(3)伴皮膚粘膜血管瘤或毛細(xì)血管擴張　提示可能為上消化道血管瘤或遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥所致出血,。

　　(4)伴皮膚粘膜出血　須注意血液病,、敗血癥、鉤端螺旋體病,、重型肝炎、尿毒癥,。

　　(5)在急重病后嘔血　在休克,、腦血管意外、大面積燒傷,、敗血癥,、顱腦外傷后發(fā)生嘔血應(yīng)考慮應(yīng)激性潰瘍。

　　(6)伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大　須考慮胃癌與胰腺癌,。

　　(7)伴寒戰(zhàn),、高熱　須注意急性膽管炎、鉤端螺旋體病,、敗血癥,。

　　總之，嘔血的病因很多,，但主要的是三大原因①消化性潰瘍②食道或胃底靜脈曲張破裂出血③急性胃粘膜出血,。在確定嘔血之前必須除外口腔、咽,、喉,、鼻出血以及咯血。嘔血時患者多先有惡心,，然后嘔血,，繼而出現(xiàn)黑便。嘔出血液的性狀主要取決于出血量及在胃內(nèi)的停留時間,。如出血量較少而在胃內(nèi)停留時間較長,，嘔吐物呈咖啡殘渣樣棕黑色。如出血量較多而在胃內(nèi)停留時間較短,，嘔吐物呈鮮紅色或暗紅色,。上消化道出血量失血量不大(少于800～1000ml)時，患者可以有嘔血與黑便,，皮膚蒼白厥冷,、頭暈、乏力,、出汗,、脈快、心悸等急性失血性貧血癥狀,。如出血量大,，除上述癥狀外還出現(xiàn)脈搏細(xì)弱,、呼吸加快，血壓下降與休克等急性周圍循環(huán)功能不全癥狀,。因此當(dāng)臨床上出現(xiàn)嘔血時,，應(yīng)及時至醫(yī)院就診，采取措施,，控制出血,。

　　四　便血辨病

　　消化道出血時，血從肛門排出,，色鮮紅,、暗紅或柏油樣黑色、或糞便帶血,，稱為便血,。

　　1.便血發(fā)病原因

　　(1)上消化道疾病　凡是能引起嘔血的上消化道疾病包括食管疾病、胃十二指腸疾病均能引起便血,，詳見嘔血,。

　　(2)小腸疾病　腸結(jié)核、局限性腸炎,、小腸腫瘤,、小腸血管瘤、血性出血性壞死性腸炎,。

　　(3)結(jié)腸疾病　急性細(xì)菌性痢疾,、阿米巴性痢疾、慢性非特異性結(jié)腸炎,、結(jié)腸癌,、結(jié)腸息肉、結(jié)腸血吸蟲病等均可引起便血,。

　　(4)直腸疾病　直腸損傷,、非特異性直腸炎、直腸癌,。

　　(5)肛管疾病　痔,、肛裂、肛瘺等可引起便血,。

　　(6)傳染病與寄生蟲病　流行性出血熱,、重型肝炎、傷寒與副傷寒,、鉤端螺旋體病,、敗血癥、鉤蟲病等,。

　　(7)血液病　白血病,、血小板減少性紫癜,、過敏性紫癜、血友病,，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥亦可引起便血,。

　　(8)維生素缺乏癥　維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥,。

　　2.便血顏色辨病

　　(1)暗紅色或柏油樣便　所謂柏油便是指大便色黑而表面光澤,，如柏油一樣。暗紅色血便或柏油便提示食道,、胃、十二指腸等上消化道疾病引起出血,。其便血顏色呈暗紅或柏油便是因為紅細(xì)胞破壞后形成的硫化鐵,。

　　(2)暗紅或鮮紅色血便　提示下消化道出血。當(dāng)小腸出血量多,，排出較快時,，則便血呈暗紅色、甚至呈較鮮紅的稀便,。結(jié)腸,、直腸、肛管疾病,，由于血液停留于腸內(nèi)時間較短,，往往排出鮮紅色或較鮮紅的血便。

　　3.便血的季節(jié)辨病

　　(1)夏秋便血　夏秋季節(jié)突然便血多見于傷寒和副傷寒,。

　　(2)秋末春初便血　秋末春初便血伴胃脘刺痛,、灼痛、惡心,、嘔吐多見于消化性潰瘍出血,。

　　4.便血年齡辨病

　　(1)兒童少年便血　多見于腸套疊、直腸息肉,、MeCkel憩室炎與潰瘍,。急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病等,。

　　(2)青壯年便血　應(yīng)多注意消化性潰瘍,、腸結(jié)核、局限性腸炎,、傷寒與副傷寒,、慢性非特異性結(jié)腸炎。

　　(3)中老年便血　應(yīng)考慮結(jié)腸或直腸癌,、肝硬化,、胃癌,、缺血性結(jié)腸炎。

　　5.便血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴發(fā)熱　便血伴發(fā)熱(應(yīng)注意急性傳染病,、惡性腸腫瘤,、急性出血性壞死性腸炎、局限性腸炎),。

　　(2)伴急性腹痛　可見于急性膽管炎,、膈疝、急性出血性壞死性腸炎,、腸套疊等,。

　　(3)伴皮膚粘膜出血　應(yīng)注意血液病、敗血癥,、鉤端螺旋體病,、重型肝炎、尿毒癥,。

　　(4)便后滴血　便血量少,、血色鮮紅、在便后滴下或射出,，提示為直腸肛管疾病,。

　　(5)伴慢性腹痛　便血伴慢性腹痛，但出血后疼痛減輕者常見于消化性潰瘍;便血后疼痛無減輕者常見于胃癌,。

　　(6)伴里急后重　所謂里急后重是指便意急迫,，但入廁后解不痛快之感。便血伴里急后重多見于痢疾,、直腸炎,、直腸癌等。

　　總之,，便血對消化道出血反映是靈敏的,。一般認(rèn)為上消化道出血量在50ml以上即可出現(xiàn)黑便。所以對于患有消化性潰瘍,、血液病及處于癌癥高發(fā)年齡的中老年患者,，觀察便血具有重要意義。

　　五　尿血辨病

　　正常人尿液為淡黃色,、清徹透明的液體,。尿中無紅細(xì)胞或偶見個別紅細(xì)胞。如離心沉淀后的尿液,、鏡檢下每高倍視野有紅細(xì)胞2個以上,，可稱為血尿。血尿輕者尿色正常或偏黃,，重癥者尿呈洗肉水樣甚至血色,，稱為肉眼血尿。尿中經(jīng)常出現(xiàn)紅細(xì)胞,，即使是微量也應(yīng)加以注意,，因為血尿是泌尿系統(tǒng)及其鄰近器官或全身疾病的一個信號。

　　引起血尿的原因很多,，臨床上發(fā)生血尿時要做大量實驗室檢查才能診斷病因,。對于患者，根據(jù)血尿的顏色,、性狀,、伴隨癥狀以及出血先后，初步判斷病變性質(zhì),，及時就診顯得尤為重要,。

　　1.出血的先后辨病

　　(1)尿初血尿　前段尿中含有血液，以后變得清晰,，提示血液來自尿道,。尿道口滴血則血來自前尿道,。

　　(2)終末血尿　排尿開始時清晰,，結(jié)束時尿血，提示血液來自膀胱頸部和三角區(qū),、后尿道或前列腺,。

　　(3)全程血尿　一次排尿從始至終都見血尿，提示血液來自腎臟,、輸尿管或膀胱內(nèi)彌漫性出血,。

　　2.血尿顏色辨病

　　(1)淡紅、鮮紅血尿　血尿呈洗肉水色乃至鮮紅色,，靜置后容器底出現(xiàn)一層紅色沉淀,，提示出血部位較低，有可能在膀胱,。

　　(2)紅葡萄酒色,、醬油色血尿　是由于紅細(xì)胞溶血引起?？梢娪诩毙阅I炎,、急性黃疸型肝炎、腎臟擠壓傷,、大面積燒傷,、溶血性貧血、錯型輸血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,、蠶豆病等,。

　　3.據(jù)血尿中血塊形狀辨病

　　(1)條索狀或細(xì)絲狀　血尿中如混有血塊，呈條索狀或細(xì)絲狀,，提示出血部位可能在腎臟或輸尿管,。

　　(2)圓球狀　血尿中混的血塊呈圓球狀，提示血來自膀胱,。

　　4.據(jù)血尿年齡辨病

　　(1)小兒尿血　以腎小球腎炎最常見,，可伴水腫、高血壓,、蛋白尿,、管型尿。

　　(2)青少年及中年人尿血　以感染(女性尤多),、結(jié)石,、損傷、結(jié)核,、腎炎,、異物多見。

　　(3)老年人尿血　以腫瘤,、前列腺增生多見,。

　　5.尿血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴腰部脹痛或一側(cè)腹部絞痛　以腎、輸尿管結(jié)石可能性最大,。亦可見于干酪樣物質(zhì),、血凝塊等尿路梗阻。

　　(2)伴尿頻,、尿急,、尿痛　尿血伴尿頻、尿急,、尿痛,，腰腹部隱痛不適多為泌尿系統(tǒng)感染或結(jié)核。

　　(3)伴高血壓　可見于急慢性腎小球腎炎,，急進(jìn)型高血壓病,、先天性多囊腎、腎動脈栓塞,、結(jié)節(jié)性多動脈炎,。

　　(4)伴皮膚粘膜出血　可見于血友病、白血病,、血小板減少性紫癜等血液病,。尿血不過是全身出血的一部分。

　　(5)伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛,、皮膚損害　血尿伴發(fā)熱,、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚損害,、多臟器損傷時可能為結(jié)締組織病(如全身性紅斑狼瘡,、結(jié)節(jié)性多動脈炎等)。

　　(6)伴排尿不暢,、小便滴瀝不盡　血尿伴排尿不暢,、費力和小便滴瀝不盡，在老年男性多為前列腺肥大,，在中年男性則要考慮尿道狹窄,、尿道結(jié)石或膀胱腫瘤。

　　(7)劇烈運動或強體力勞動后血尿　對于這種情況應(yīng)考慮腎下垂,、泌尿系結(jié)石或者運動性血尿的可能(在男性多為結(jié)石或運動性血尿,、在女性多為腎下垂或結(jié)石)。

　　(8)無痛性血尿　中老年人出現(xiàn)無痛性血尿,，或者說沒有任何癥狀出現(xiàn)的血尿是泌尿系統(tǒng)腫瘤的重要信號,。

　　值得注意的是，尿液變?yōu)榧t色并不都是血尿,，它還可能是因為服用藥物或其他原因引起,，例如服用瀉藥酚酞、抗結(jié)核藥利福平,，止痢藥痢特靈以及驅(qū)蟲藥山道年等藥物都會使尿液變紅,。其次,，由膀胱癌,、腎癌引起的血尿因其是無痛性血尿且血尿可時有時無，所以許多病人放松警惕,，以致延誤診斷和治療時機,，導(dǎo)致癌癥進(jìn)入晚期。所以中老年人如出現(xiàn)無痛性血尿時,，應(yīng)及時去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查,，明確診斷，盡早治療,。

　　六　鼻出血辨病

　　鼻出血在醫(yī)學(xué)中稱為鼻衄,，在每個人的生活中或多或少都會有鼻衄。大量鼻衄可發(fā)生休克,，如不及時控制,，可危及生命，反復(fù)鼻衄可引起貧血，少量出血一般對身體無害,，但有時少量鼻衄也可能隱伏著如鼻咽癌那樣的危險疾病,。

　　1.單、雙側(cè)鼻衄辨病

　　(1)單側(cè)鼻衄　一側(cè)鼻孔出血,，見于外傷,、鼻腔感染、局部血管損傷,、鼻咽癌,、鼻中隔偏曲。

　　(2)雙側(cè)鼻衄　多由全身性疾病引起,，如某些發(fā)熱性傳染病(流行性出血熱,，傷寒等)、血液系統(tǒng)疾病(血小板減少性紫癜,、再障性貧血,、白血病、血友病),、高血壓,、肝脾疾患，維生素C或K缺乏等,。

　　2.不同年齡鼻衄辨病

　　(1)小兒　小兒一側(cè)鼻孔流膿血涕,，且有惡臭，要考慮到鼻腔異物,。因某些小兒有將黃豆,、花生米、鈕扣等異物納入鼻腔的習(xí)慣,。

　　(2)青年期　青春期女性周期性鼻衄,，應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜異位癥，即中醫(yī)的倒經(jīng)(月經(jīng)表現(xiàn)為鼻流血形式),。青年期大量鼻衄,，要慮及鼻咽纖維瘤。

　　(3)中年以上　中年以上鼻衄,，不能忘記鼻咽癌,。

　　(4)老年人　老年人的鼻衄多與動脈硬化和高血壓有關(guān)。老年人在血壓急速升高時會發(fā)生鼻衄,，可視為發(fā)生腦血管意外(中風(fēng))的信號,。

　　鼻衄在日常生活中正因為其常見，所以往往未引起人們的重視,。對于出血不止的鼻衄,，人們往往因出血太多而會去醫(yī)院就診,。而對于出血不多或鼻涕中帶血絲者，人們往往會簡單地以為“上火”,，而不予理睬,，或自服清熱祛火藥。其實對于血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性,。鼻咽癌是我國常見的癌癥之一,。華人罹患鼻咽癌的機會是白人的5倍。此病多發(fā)生于成年人,，其發(fā)病原因與遺傳,、病毒、環(huán)境等因素有關(guān),。鼻咽癌早期癥狀為：吸涕帶血或擤鼻涕出血,，特別是早晨起床第一次鼻涕中帶血絲或小血塊，頸側(cè)腫塊,、耳鳴,、聽力減退、頭痛,。所以當(dāng)發(fā)生血性鼻涕,，應(yīng)盡早做鼻咽部檢查，以明確診斷,。