病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟,，以心肌局限性或彌漫性病變?yōu)橹鞯募膊。械目砂橛行陌蛐膬?nèi)膜炎癥改變,。以神疲乏力,，面色蒼白，心悸,，氣短,，肢冷，多汗為臨床特征,。近年來病毒性心肌炎的發(fā)病率有增多的趨勢,。本病發(fā)病年齡以3—10歲小兒多見，其臨床表現(xiàn)輕重不一,，輕者可無明顯的自覺癥狀,，只出現(xiàn)心電圖改變，重者心律失常,、心臟擴大,，少數(shù)發(fā)生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死,?！け静∪缒芗皶r診斷和治療，預(yù)后大多良好,，部分患兒因治療不及時或病后調(diào)養(yǎng)失宜,，可遷延不愈，形成頑固性心律失常,。

　　病毒性心肌炎在古代醫(yī)籍中無專門記載,，根據(jù)本病的主要臨床證候，屬中醫(yī)學(xué)風溫,、心悸,、怔忡、胸痹等范疇,。

　　[病因病機]

　　小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內(nèi)因,，溫熱邪毒侵襲是發(fā)病之外因。

　　小兒臟腑嬌嫩,，衛(wèi)外功能不固,，溫熱、濕熱邪毒外感,，從口鼻而入,，蘊郁于脾胃,。繼則邪毒由表入里，留而不去,，內(nèi)舍于心,，導(dǎo)致心脈痹阻，心血運行不暢,，或熱毒之邪灼傷營陰，可致心之氣陰虧虛,。心氣不足,，血行無力，血流不暢,，可致氣滯血瘀,。病久陰損及陽，或患兒素體陽氣虛弱,，病初即可出現(xiàn)心腎陽虛甚至心陽欲脫之危證,。本病后期常因醫(yī)治不當，或汗下太過,，氣陰受損,，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)以心悸為主的虛證,。

　　總之,，本病以外感溫熱、濕熱邪毒為發(fā)病主因,，瘀血,、濕濁為病變過程中的病理產(chǎn)物。病初以邪實正虛,、虛實夾雜為主,，后期則以正氣虧虛，心之氣陰不足為主,。

　　[臨床診斷]

　　主要指標

　　1.急,、慢性心功能不全或心腦綜合征。

　　2.有奔馬率或心包炎表現(xiàn),。

　　3.心臟擴大,。

　　4.心電圖示明顯心律失常，ST—T改變連續(xù)3天以上或運動實驗陽性,。

　　次要指標

　　1.發(fā)病同時或1-3周前有病毒感染史,。

　　2.有明顯乏力、蒼白,、多汗,、心悸、氣短、胸悶,、頭暈,、心前區(qū)痛、手足涼,、肌痛等癥狀至少兩項;嬰兒可有拒食,、發(fā)紺、四肢涼,、雙眼凝視等;新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史作出診斷,。

　　3.心前區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時心動過速,?！?/p>

　　4.心電圖輕度異常。

　　5.病程早期血清酶活性增高,，病程中抗心肌抗體增高,。，

　　凡具備主要指標2項或主要指標1項及次要指標2項(均需有心電圖異常)者可臨床診斷為心肌炎,。有條件者作糞便,、咽拭子或血液及心組織病原學(xué)檢查，可確診為病毒性心肌炎,。無條件進行病毒學(xué)檢查時,，結(jié)合臨床有病毒感染可考慮心肌炎由病毒引起。對不符合上述條件的疑似心肌炎,，應(yīng)作長期追蹤觀察,。

　　[辨證論治]

　　一、辨證要點

　　首先需辨明虛實,，凡病程短暫,，見胸悶胸痛，氣短多痰,，或伴咳嗽,，舌紅，苔黃,，屬實證;病程長達數(shù)月,，見心悸氣短，神疲乏力,，面白多汗,，舌淡或偏紅，舌光少苔,，屬虛證,。

　　其次應(yīng)辨別輕重,，神志清楚，神態(tài)自如,，面色紅潤,，脈實有力者，病情輕;若面色蒼白,，四肢厥冷,，口唇青紫，煩躁不安,，脈微欲絕或頻繁結(jié)代者,，病情危重。

　　二,、治療原則

　　治療原則為清熱解毒，扶正祛邪,，活血化瘀,，溫振心陽，養(yǎng)心固本,。病初邪毒犯心者,，治以清熱解毒;濕熱侵心者，治以清化濕熱;氣陰虧虛者,，治以益氣養(yǎng)心;心腎陽虛者,，治以溫補心腎;心脈瘀滯者，治以活血化瘀,。

　　三,、分證論治

　　1.邪毒犯心

　　證候：發(fā)熱或低熱延綿，或不發(fā)熱,，鼻塞流涕,，咽紅腫痛，咳嗽有痰,，或腹痛腹瀉,，肌痛肢楚，短氣心悸,，胸悶胸痛,，舌紅苔薄，脈細數(shù)或結(jié)代,。

　　分析：風熱邪毒客于肺衛(wèi),，邪正相爭，則發(fā)熱或低熱延綿;外邪束表,，肺失宣暢,，故鼻塞流涕,，咽紅腫痛，咳嗽有痰;肺與大腸相表里,，肺氣不宣,，大腸傳化失司，中焦氣機不暢,，故腹痛腹瀉;邪氣與氣血相搏,，肌膚失養(yǎng)則肌痛肢楚;邪毒人里，侵及心脈,，心失所養(yǎng),，則短氣心悸，脈結(jié)代;心氣不足,，氣滯血瘀,，故胸悶胸痛。

　　治法：清熱解毒,，扶正養(yǎng)心,。

　　方藥：銀翹散加減。常用藥：金銀花,、連翹,、薄荷、淡豆豉清熱透表,，板藍根,、貫眾、虎杖,、玄參清熱解毒,、涼血活血，太子參,、麥冬益氣養(yǎng)陰,。

　　邪毒熾盛加黃芩、生石膏,、山梔清熱瀉火;胸悶胸痛加丹參,、紅花活血散瘀;心悸、脈結(jié)代加五味子,、柏子仁養(yǎng)心安神;腹痛腹瀉加木香,、扁豆、車前子行氣化濕止瀉,。

　　2.濕熱侵心

　　證候：寒熱起伏,，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐,，腹痛腹瀉,，心慌胸悶,，肢體乏力，舌紅,，苔黃膩,，詠濡數(shù)或結(jié)代。

　　分析：濕熱邪毒束表,，則寒熱起伏,，全身肌肉酸痛;濕熱郁于中焦，故腹痛腹瀉,，惡心嘔吐;濕熱內(nèi)侵心脈,，則心慌胸悶，脈結(jié)代;舌紅,、苔黃膩,、脈濡數(shù)均為濕熱之象。

　　治法：清熱化濕,，解毒透邪,。

　　方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根清熱解表,，黃連、山豆根,、板藍根清熱解毒化濕,，苦參、黃芩清化濕熱,，陳皮,、石菖蒲、郁金行氣化濕,。

　　胸悶氣憋加瓜蔞,、薤白、甘松理氣寬胸;肢體酸痛加獨活,、羌活祛濕通絡(luò);心慌,、脈結(jié)代加丹參、柏子仁,、龍骨寧心安神,。

　　3.氣陰虧虛

　　證候：心悸不寧，活動后尤甚,，少氣懶言,，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦?，煩熱口渴,，夜寐不安,，舌光紅少苔，脈細數(shù)或促或結(jié)代,。

　　分析：熱毒犯心,，耗氣傷陰，致心神失養(yǎng),，則心悸不寧,，夜寐不安，脈結(jié)代;氣虛則少氣懶言,，神疲倦怠;動則耗氣,，故活動后尤甚;陰虛則煩熱口渴;氣陰不足，頭目失養(yǎng),，故頭暈?zāi)垦?陰虛生內(nèi)熱,，則舌光紅少苔，脈細數(shù)或促,。,，

　　治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神,。

　　方藥：炙甘草湯合生脈散加減,。常用藥：炙甘草、黨參益氣通脈,，桂枝溫陽通脈,，生地、阿膠,、麻仁滋陰養(yǎng)血以充血脈,，麥冬、五味子養(yǎng)陰斂陰,，酸棗仁養(yǎng)心安神,，丹參活血化瘀。心脈不整加磁石,、鹿銜草以鎮(zhèn)心安神;便秘?？烧T發(fā)或加重心律不齊，故大便偏干時,，應(yīng)重用麻仁,，加瓜蔞仁、柏子仁,、桑椹等養(yǎng)血潤腸,。

　　4.心腎陽虛

　　證候：心悸怔忡，神疲乏力,，畏寒肢冷,，面色蒼白,，頭暈多汗，甚則肢體浮腫,，呼吸急促,，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈細無力或結(jié)代,。

　　分析：心腎陽虛,，鼓動無力，血液不能正常運行,，則心悸怔忡,，脈細無力或結(jié)代;氣陽不足則頭暈多汗;陽虛不能溫運則畏寒肢冷，面色蒼白;陽虛水泛則肢體浮腫;陽虛血行不暢,，則舌質(zhì)淡胖或淡紫,。

　　治法：溫補腎陽，寧心安神,。

　　方藥：真武湯加減,。常用藥：附子、干姜,、鹿銜草溫補腎陽,，炙甘草、白術(shù)益氣健脾,，茯苓,、澤瀉利水滲濕，丹參,、柏子仁、龍骨寧心安神,，桂枝交通心腎,，溫陽通脈。

　　氣虛加黨參(或人參),、黃芪以補元氣;肢腫加豬苓,、防己利水消腫;悸動喘息加葶藶子、蘇子,、白芥子以瀉肺氣,。若出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓,、脈微欲絕等心陽暴脫之證,，應(yīng)急投參附龍牡救逆湯以回陽救逆。

　　5.心脈瘀滯

　　證候：心悸不寧,，胸悶憋氣,，心前區(qū)痛如針刺,，面色晦暗，唇甲青紫,，舌質(zhì)紫暗,，或舌邊尖見有瘀點，脈結(jié)代,。

　　分析：心脈瘀滯,，血行不暢，則心悸不寧,，胸悶憋氣,，心前區(qū)痛如針刺;面色晦暗，唇甲青紫,，舌質(zhì)紫暗,，舌邊尖瘀點，脈結(jié)代均為瘀血之象,。

　　治法：行氣活血,，寧心安神。

　　方藥：血府逐瘀湯加減,。常用藥：當歸,、丹參、桃仁,、紅花,、赤芍養(yǎng)血活血化瘀，川芎,、柴胡,、延胡索、川楝子行氣活血止痛,，桂枝溫陽通脈,。

　　心前區(qū)痛甚加蒲黃、五靈脂祛瘀定痛;胸悶憋氣加瓜蔞,、甘松行氣寬胸;肝脾腫大加郁金,、降香、莪術(shù)行氣化瘀消積,。

　　[其他療法]

　　一,、中成藥劑

　　1.生脈飲每服5-l0mL，1日2次,。用于氣陰兩虛證,。

　　2.生脈飲注射液每次2—4mL，加入10%葡萄糖注射液100-250ral中，靜脈滴注,。1日1次,，2周為1療程。用于氣陰兩虛證,。

　　3.丹參注射液每次2-4mL,，加入10%葡萄糖注射液100-250ral中，靜脈滴注,。1日1次,，2周為1療程，用于心脈瘀滯證,。

　　4.參脈注射液(舍人參,、麥冬)每次10-20mL，加入50%葡萄糖注射液20-30ml中,，緩慢靜脈注射,，每隔15—60分鐘重復(fù)1次，連續(xù)用3-5次,。血壓回升穩(wěn)定后,，以30—60ml加入10%葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注,。用于心腎陽虛,，陽氣欲脫，血壓下降者,。

　　5.參附注射液(含紅參,、黑附片、丹參)每次2mL,，肌肉注射,，1日2次?；蛎看?-16mL,，加入50%葡萄糖注射液30-40mL中，靜脈注射,。1-2次后，用30-60mL加入;10%葡萄糖注射液250-500mL中,，靜脈滴注,，1日1-2次。用于心陽虛衰,，陽氣欲脫者,。

　　二、針灸療法

　　1.體針主穴取心俞、巨闕,、間使,、神門、血海,，配穴取大陵,、膏肓、豐隆,、內(nèi)關(guān),。用補法，得氣后留針30分鐘,，隔日1次,。

　　2.耳針取心、交感,、神門,、皮質(zhì)下，隔日1次,?；蛴猛醪涣粜凶褖貉ǎ孟鹌じ喙潭?，每日按壓2—3次,。

　　三、危重癥西醫(yī)治療原則

　　重癥患兒在急性期可靜脈滴注大劑量維生素C,，每次2-5g,，并用能量合劑(三磷酸腺苷、輔酶A,、·胰島素,、氯化鉀、維生素Bs,、維生素C,，溶于10%葡萄糖注射液中)靜脈滴注，1日1次,。對危重患兒,，可用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。出現(xiàn)心力衰竭,，可用強心劑如地高辛或西地蘭,，劑量為常規(guī)量的1/2-2/3，以免洋地黃中毒,。嚴重心律失常,，選用心律平,、慢心律等抗心律失常藥。

　　[預(yù)防護理]

　　一,、預(yù)防

　　1.平素增強體質(zhì),，積極預(yù)防呼吸道或腸道病毒感染。

　　2.避免過度疲勞,，不宜作劇烈運動,。

　　二、護理

　　1.急性期應(yīng)臥床休息,，一般需3—6周,，重者宜臥床6個月-1年。待體溫穩(wěn)定3-4周后,，心衰控制,，心律失常好轉(zhuǎn)，心電圖改變好轉(zhuǎn)時,，可逐漸增加活動量,。

　　2.飲食宜清淡和富有營養(yǎng)，忌食過于甘肥厚膩及辛辣之品,，不飲濃茶,。

　　3.密切觀察患兒病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患兒心率明顯增快或減慢,、嚴重心律失常,、呼吸急促、面色青紫,，應(yīng)立即采取各種搶救措施,。

　　[文獻摘要]

　　《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒脈結(jié)代，心動悸,，炙甘草湯主之,。”

　　《小兒藥證直訣·脈證治法)：“心主驚……虛則臥而悸動不安,?！?/p>

　　《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類》：“怔忡因驚悸久而成，痰在下,，心在上故也,。”

　　《證治準繩·幼科》：“心藏神肝藏魂,，二經(jīng)皆主于血,，血虧則神魂失寧，而生驚悸也,?！?/p>

　　[現(xiàn)代研究]

　　郭登洲.小兒病毒性心肌炎180例臨床研究.河北中醫(yī)1996;18(5)：6

　　濕熱蘊結(jié)證用清心靈方(忍冬藤、連翹,、苦參,、板藍根、薏苡仁,、川樸,、滑石、黃連,、杏仁,、半夏、瓜蔞,、薤白);氣血兩虛證用益心靈方(黃芪,、太子參、白術(shù),、茯苓,、當歸、丹參,、川芎,、麥冬、降香,、五味子,、桑寄生、龍眼肉,、生地,、熟地、炙甘草),。均1日1劑,，水煎，分3次口服,。治療150例,，結(jié)果痊愈74例，顯效47例,，好轉(zhuǎn)X例,，無效7例，總有效率95.3%,。對照組用三磷酸腺苷,、維生素C等治療，治療30例,，結(jié)果痊愈8例,，顯效7例,，好轉(zhuǎn)9例，無效6例,，總有效率80%,。兩組療效比較，差異非常顯著(P<0.005),。

　　李亞蕊,，李秀萍，白翠蓮,，等.參麥注射液對小兒病毒性心肌炎心臟功能和細胞免疫功能的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1996;16(8)：477

　　西藥組用病毒唑0.1S/次,，能量合劑加入10%葡萄糖注射液lOOmL靜脈滴注，1日1次,，連用2周,。參麥組在前述西藥基礎(chǔ)上，用參麥注射液20ral加入10%葡萄糖注射液100mL靜脈滴注,。丹參組在前述西藥基礎(chǔ)上,，用復(fù)方丹參液2mL加入10%葡萄糖注射液20mL靜脈滴注。檢測乳酸脫氫酶,、谷草轉(zhuǎn)氨酶,、肌酸磷酸激酶及同工酶，檢測心臟功能,，心臟指數(shù),、射血分數(shù)、心室短軸縮短率,。檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3,、CD4、CD8,、CD4,、CD8。結(jié)果參麥組與西藥組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,，三組治療對心肌酶的影響無明顯不同,，參麥注射液對心臟功能的改善優(yōu)于單用西藥組和丹參組，參麥注射液有改善細胞免疫的作用,。