頓咳是小兒時(shí)期感受時(shí)行邪毒引起的肺系時(shí)行疾病,，臨床以陣發(fā)性痙攣咳嗽，咳后有特殊的雞啼樣吸氣性吼聲為特征,。本病因其咳嗽特征又名“頓嗆”,、“頓嗽”、“鷺鷥咳”;因其具有傳染性,，故又稱“天哮嗆”,、“疫咳”。

　　頓咳好發(fā)于冬春季節(jié),，以5歲以下小兒最易發(fā)病,，年齡愈小，則病情大多愈重,，10歲以上則較少罹患,。病程愈長(zhǎng)，對(duì)小兒身體健康影響愈大,，若不及時(shí)治療,，可持續(xù)2—3個(gè)月以上。典型的頓咳與西醫(yī)學(xué)百日咳相符,。近年來,，由于廣泛開展百日咳菌苗預(yù)防接種，百日咳發(fā)病率已大為下降,。但百日咳綜合征及部分支氣管炎出現(xiàn)頓咳證候者,，同樣可按本病辨證施治。

　　本病在古代醫(yī)籍中有不少類似記載,，如《素問·咳論》已有有關(guān)癥狀描述：“久咳不已,，三焦受之?！私跃塾谖?，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”,。明·秦景明《幼科金針·天哮》記載：“夫天哮者,，……蓋因時(shí)行傳染，極難奏效,。其癥咳起連連,，而嘔吐涎沫，涕淚交流，眼胞浮腫,，吐乳鼻血,，嘔衄睛紅?！备_切地描述了本病癥狀表現(xiàn),，并指出本病的傳染性。在中醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)中積累了有關(guān)本病的許多豐富寶貴的資料,，至今仍有重要的臨床意義,。

　　[病因病機(jī)]

　　本病由外感時(shí)行邪毒侵入肺系，夾痰交結(jié)氣道,，導(dǎo)致肺失肅降,，為其主要病因病機(jī)。

　　小兒時(shí)期肺常不足,，易感時(shí)行外邪，年齡愈小,，肺更嬌弱,，感邪機(jī)會(huì)愈多。病之初期,，時(shí)行邪毒從口鼻而入,，侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣,，肺氣上逆,，而出現(xiàn)形似普通感冒咳嗽癥狀，且有寒熱之不同,。繼而疫邪化火,，痰火膠結(jié)，氣道阻塞,，肺失清肅,，氣逆上沖，而咳嗽加劇,，以致痙咳陣作,，痰隨氣升，待痰涎吐出后,，氣道稍得通暢,，咳嗽暫得緩解。但咳嗽雖然在肺,，日久必殃及它臟,。犯胃則胃氣上逆而致嘔吐;犯肝則肝氣橫逆而見兩脅作痛;心火上炎則舌下生瘡，咳則引動(dòng)舌本;肺與大腸相表里，又為水之上源,，肺氣宣降失司,，大腸、膀胱隨之失約,，故痙咳則二便失禁;若氣火上炎,，肺火旺盛，引動(dòng)心肝之火,，損傷經(jīng)絡(luò)血脈,，則咯血、衄血;肝絡(luò)損傷,，可見目睛出血,，眼眶瘀血等。病至后期,，邪氣漸退,，正氣耗損，肺脾虧虛,，多見氣陰不足證候,。

　　年幼或體弱小兒體稟不足，正氣虧虛,，不耐邪毒痰熱之侵,，在病之極期可導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷的變證。若痰熱壅盛,，閉阻于肺,，可并發(fā)咳喘氣促之肺炎喘嗽;若痰熱內(nèi)陷心肝，則可致昏迷,、抽搐之變證,。

　　[臨床診斷]

　　一、診斷要點(diǎn)

　　1.根據(jù)流行病學(xué)資料,，未接種百日咳疫苗,，有百日咳接觸史。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)初咳期從起病至發(fā)生痙咳,，約7-10天,。病情類似感冒，可有發(fā)熱,、咳嗽,、流涕及噴嚏等。2-3天后熱退,，鼻塞流涕漸減,，而咳嗽日漸加重,，由聲咳漸轉(zhuǎn)陣發(fā)性連續(xù)咳嗽，夜間為重,。

　　(2)痙咳期持續(xù)2-4周或更長(zhǎng),。咳嗽呈陣發(fā)性,、痙攣性劇烈咳嗽,，咳后伴雞鳴樣吸氣聲。如此反復(fù),，患兒表情痛苦,，顏面紅紫，涕淚交加,，舌向外伸,，舌下破潰，最后咳出大量粘痰并吐出胃內(nèi)容物,，咳嗽暫緩,。痙咳日輕夜重，每因情緒激動(dòng),、進(jìn)食等因素而誘發(fā),。新生兒和嬰兒常無典型痙咳，而表現(xiàn)為窒息發(fā)作,，抽痙，面唇青紫等危癥,。

　　(3)恢復(fù)期痙咳消失至咳嗽止,，約2-3周。本病的臨床診斷應(yīng)注意觀察幾個(gè)特殊的癥狀表現(xiàn)：痙攣性咳嗽,，及面目浮腫,、目睛出血、舌系帶潰瘍,。對(duì)于發(fā)病初期感冒癥狀逐漸減輕,，而咳嗽反增，日輕夜重者,，應(yīng)高度懷疑本病,。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血象：初咳期及痙咳期白細(xì)胞總數(shù)可高達(dá)(20—40)×10的9次方除以L，淋巴細(xì)胞占0.6—0.7,。

　　(2)細(xì)菌培養(yǎng)：鼻咽拭子培養(yǎng)法和咳碟法作細(xì)菌培養(yǎng),，有百日咳嗜血桿菌生長(zhǎng)。

　　(3)血清學(xué)檢查：用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢查血清中特異性lgM抗體,，可用于早期診斷,。

　　補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)用于回顧性診斷,。

　　二、鑒別診斷

　　其他細(xì)菌及病毒感染可引起百日咳綜合征,。副百日咳桿菌及腺病毒,、呼吸道合胞病毒等均可引起類似百日咳的痙攣性咳嗽，主要依靠病原體分離或血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別,。

　　[辨證論治]

　　一,、辨證要點(diǎn)

　　頓咳辨證大體可按初咳、痙咳及恢復(fù)三期分證,。主要表現(xiàn)為咳嗽,、痰阻，性質(zhì)有寒熱差異,。初咳期邪在肺衛(wèi),，屬表證，咳嗽痰白者為風(fēng)寒;咳嗽痰黃者為風(fēng)熱,。痙咳期邪郁肺經(jīng),，屬里證，痙咳痰稀為痰濕阻肺;痙咳痰稠為痰火伏肺,?；謴?fù)期邪去正傷，多虛證,，嗆咳痰少粘稠為肺陰不足;咳而無力,，痰液稀薄為肺脾氣虛。

　　二,、治療原則

　　本病主要病機(jī)為痰氣交阻,，肺氣上逆，故其治法重在化痰清火,、瀉肺降逆,。初咳期以辛溫散寒宣肺、疏風(fēng)清熱宜肺為治法;痙咳期以化痰降氣,、瀉肺清熱為治法;恢復(fù)期以養(yǎng)陰潤(rùn)肺,、益氣健脾為治法。本病主證雖嗆咳不已,，但不可妄用止?jié)?，以防留邪為患。痙咳期不可早用滋陰潤(rùn)肺之品,，以防痰火不清,，病程遷延難愈。

　　三,、分證論治

　　1.邪犯肺衛(wèi)

　　證候：鼻塞流涕,，咳嗽陣作,，咳聲高亢，2—3天后咳嗽日漸加劇,，日輕夜重,，痰稀白，量不多,，或痰稠不易咯出,，苔薄白或薄黃，脈浮,。此證見于初咳期,，為時(shí)約1周左右。

　　分析：邪犯肺衛(wèi),，肺失宣肅,。時(shí)行邪毒由口鼻入侵，郁于肺衛(wèi),，肺氣不宜,，故鼻塞流涕，咳嗽陣作,。2—3天后邪氣內(nèi)侵肺絡(luò),，與痰濁郁結(jié)氣道，肺氣不利,，上逆而咳,，故見咳嗽日漸加劇;痰屬陰邪，夜歸陰分,，故咳嗽日輕夜重,。時(shí)邪有兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱之別,，夾風(fēng)寒者，則痰稀白,，苔薄白;夾風(fēng)熱者,，則痰稠不易咯出，苔薄黃,。邪在衛(wèi)表,，故脈浮。

　　治法：疏風(fēng)祛邪,，宣肺止咳,。

　　方藥：三拗湯加味。常用藥：麻黃辛溫解表,，宣肺止咳,，杏仁降氣化痰止咳,，甘草佐麻黃，以辛甘助發(fā)散肺衛(wèi)之邪,。偏風(fēng)寒者,，加蘇葉、百部,、陳皮辛溫發(fā)散,，理氣化痰;痰多色白者，加半夏,、膽星,、枳殼燥濕化痰，理氣止咳;偏風(fēng)熱者,，加桑葉,、黃芩、生石膏清熱宣肺,，化痰止咳;痰黃而粘稠者,，加葶藶子、鮮竹瀝,、黛蛤散清化痰熱,。

　　2.痰火阻肺

　　證候：以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為主要癥狀?？人赃B續(xù),，日輕夜重，咳后伴有深吸氣樣雞鳴聲,，吐出痰涎及食物后,，痙咳得以暫時(shí)緩解。有些外因,，如進(jìn)食,，用力活動(dòng)，聞刺激性氣味,，或情緒激動(dòng)時(shí)常易引起發(fā)作,。輕則晝夜痙咳5—6次，重癥多達(dá)40—50次,。伴有目睛紅赤,，兩脅作痛，舌系帶潰瘍,。舌紅,，苔薄黃，脈數(shù),。此期為痙咳期,，從發(fā)病第2周開始,，病程長(zhǎng)達(dá)2-6周。年幼及體弱的嬰幼兒此期可發(fā)生變證：如咳嗽無力,，痰鳴鼻煽,，憋氣窒息，面唇青紫的痰熱閉肺證;或神識(shí)昏糊,，四肢抽搐,，口吐涎沫的邪陷心肝證。

　　分析：邪郁化火,，阻塞肺氣,。時(shí)邪郁而化火，火熱熏肺,，煉液為痰,，阻塞氣道，肺氣失肅,，痰氣交阻,，氣火上逆，故痙咳頻作,。痙咳后驟然吸氣,，大量氣體激動(dòng)聲門而發(fā)聲，故咳后伴深吸氣樣雞鳴聲;痰涎咯出,，氣道暫得以通暢,，故咳嗽暫得以緩解;邪痰阻肺，肺氣上逆,，胃失和降,，故嘔吐食物。某些外因,，如進(jìn)食,、活動(dòng)過度或聞刺激性氣味，可使肺氣失暢,，宣肅失常,，引動(dòng)邪痰，而使痙咳發(fā)作;情緒激動(dòng),，肝失疏泄,，肝氣犯肺,，亦可使痙咳加重,。肺病及肝，肝火隨之上逆,，故目睛出血;肝氣橫逆則脅痛嘔吐;肺病及心,，心火上炎,，故舌系帶潰瘍。舌紅,，苔黃,，脈數(shù)為痰熱之征。年幼體弱小JL肺臟嬌弱,，痰熱犯肺,，氣道壅阻;肺氣郁閉，故可見咳嗽,、氣急,、痰鳴、鼻煽;痰堵氣道,，呼吸不利,，氣滯血瘀，故見憋氣,、窒息,、紫紺。如邪熱過盛,，內(nèi)陷厥陰,，痰熱蒙心，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，則見神昏,、抽搐、口吐涎沫,。

　　治法：瀉肺清熱,，滌痰鎮(zhèn)咳。

　　方藥：桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,。常用藥：桑白皮,、黃芩、浙貝母清泄肺熱,，化痰止咳,，葶藶子、蘇子,、杏仁,、半夏降逆化痰止咳，黃連,、山梔瀉火泄熱,。

　　痙咳頻作者，加僵蠶、蜈蚣解痙鎮(zhèn)咳;嘔吐頻頻,，影響進(jìn)食者,，加代赭石、枇杷葉,、紫石英鎮(zhèn)逆降氣;兩目紅赤者,，加龍膽草清泄肝火;脅痛者，加柴胡,、郁金,、桃仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根,、側(cè)柏葉,、三七涼血止血;嗆咳少痰，舌紅少苔者,，加沙參,、麥冬潤(rùn)肺止咳。

　　邪盛正虛,，發(fā)生變證時(shí),，則隨證論治。痰熱閉肺證,，治宜開肺清熱,、滌痰定喘，選用麻杏石甘湯加味,，窒息紫紺時(shí)緊急予以吸痰,、吸氧;邪陷心肝證，治宜瀉火化痰,，熄風(fēng)開竅,，選用牛黃清心丸、羚角鉤藤湯等方,。待神清搐止再繼續(xù)治療頓咳,。

　　3.氣陰耗傷

　　證候：痙咳緩解，仍有干咳無痰,，或痰少而稠,，聲音嘶啞，伴低熱,，午后顴紅,、煩躁，夜寐不寧,，盜汗,，舌紅,，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù),。或表現(xiàn)為：咳聲無力,，痰白清稀,，神倦乏力，氣短懶言,，納差食少,，自汗或盜汗，大便不實(shí),，舌淡,，苔薄白，脈細(xì)弱,。

　　分析：邪退正虛,，氣陰耗傷。肺陰虧損者,，多由痙咳期邪熱痰火熏肺,，肺之陰津耗傷，陰虛則肺燥,，咽喉失于津液濡養(yǎng),，故干咳少痰，聲音嘶啞;陰虛則內(nèi)熱,，故午后顴紅,，盜汗;陰虛火旺，虛火擾心,，故煩躁,，夜寐不寧;舌紅，苔少,，脈細(xì)數(shù),，為肺陰不足之象。肺氣不足者,，多由脾氣素虛,，痰濁阻肺，痙咳日久,，耗散正氣,，導(dǎo)致肺脾兩虛。肺氣虧虛,，氣不布津,，停聚成痰，故咳嗽無力，痰白清稀;肺氣不足,，營(yíng)虛衛(wèi)弱,，津液不固，故自汗盜汗;脾氣虧虛,，運(yùn)化無權(quán),，故神倦乏力，納差食少,，大便不實(shí);舌淡,，苔薄白，脈細(xì)弱為脾肺氣虛之象,。

　　治法：養(yǎng)陰潤(rùn)肺,，益氣健脾。

　　方藥：沙參麥冬湯,，人參五味子湯加減,。

　　沙參麥冬湯適用于肺陰耗損證。常用藥：沙參,、麥冬,、玉竹、桑葉,、天花粉,、生甘草養(yǎng)肺潤(rùn)肺，生津潤(rùn)燥,?？人詴r(shí)作，加桔梗,、杏仁清肅肺氣,，化痰止咳;干咳無痰，加百合,、款冬花,、生地潤(rùn)肺止咳;盜汗甚者，加地骨皮;浮小麥,、牡蠣清熱斂汗;聲音嘶啞者,，加木蝴蝶、胖大海,、鳳凰衣清咽開音;大便干結(jié)者,，加麻仁、全瓜蔞潤(rùn)燥通便,。

　　人參五味子湯適用于脾肺氣虛癥,。常用藥：黨參,、茯苓、白術(shù),、甘草,、生姜、紅棗補(bǔ)中益氣,，健脾養(yǎng)胃;五味子收斂肺氣,，納氣益腎;麥冬甘潤(rùn)養(yǎng)肺?？人蕴刀嗾撸诖ㄘ惸?、款冬花,、紫菀化痰止咳;不思飲食者，加砂仁,、神曲,、雞內(nèi)金助運(yùn)開胃。

　　[其他療法]

　　一,、中成藥劑

　　1.鷺鷥咳丸每次1丸,，1日2—3次。用于邪犯肺衛(wèi)及痰火阻肺證,。

　　2.冬膏每次5-log,，1日2次。用于恢復(fù)期肺陰不足證,。

　　二,、單方驗(yàn)方

　　1.膽汁療法新鮮雞膽汁，加白糖適量,，調(diào)成糊狀,，蒸熟服。每日每歲1/2只,，最多不超過3只,，分兩次服。連服5-7日,。用于痰火阻肺證,。

　　2.大蒜療法紫皮大蒜制成50%糖漿。5歲以內(nèi)每次5-lOmL,，5歲以上每次10—20mL,，每日3次，連服7日,。用于痙咳期,。

　　3.蜈蚣,、甘草等分為末。每次I—2g,，每日3次,，蜜水調(diào)服。用于痙咳期,。

　　4.百部,、白前各log，白梨(清水洗凈,，連皮切碎)1個(gè),。同煮，加少量白糖,，去渣飲湯,，1日2—3次，連服5-6天,。用于痙咳期,。

　　三、針灸療法

　　1.刺四縫常規(guī)消毒后點(diǎn)刺出粘液,，左右手交替,，治療7-14日。用于痙咳期及恢復(fù)期,。

　　2.主穴取合谷,、尺澤、肺俞,，配穴取曲池,、豐隆、內(nèi)關(guān),。瀉法,，不留針，1日1次,，5次為1療程,。用于痙咳期。

　　四,、推拿療法

　　逆運(yùn)/\卦10分鐘,，退六腑10分鐘，推脾經(jīng)5分鐘,，揉小橫紋10分鐘,。1日1次，10次為1療程,。用于痙咳期,。

　　[預(yù)防護(hù)理]

　　一,、預(yù)防

　　按時(shí)接種白百破三聯(lián)疫苗。易感兒在疾病流行期間避免去公共場(chǎng)所,。發(fā)現(xiàn)百日咳患兒,，及時(shí)隔離4-7周。與百日咳病兒有接觸史的易感兒應(yīng)觀察3周,，并服中藥預(yù)防,，如魚腥草或鵝不食草，任選一種,，15-20g,，水煎，連服5天,。

　　二,、護(hù)理

　　患兒居室空氣新鮮，但又要防止受涼,，避免煙塵,、異味刺激,，誘發(fā)痙咳,。患兒要注意休息,，保證充足睡眠,，保持心情愉快，防止精神刺激,、情緒波動(dòng),。飲食富營(yíng)養(yǎng)易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物,。宜少食多餐,，防止劇咳時(shí)嘔吐。幼小患兒要注意防止嘔吐物嗆人氣管,，避免引起窒息,。

　　[文獻(xiàn)摘要]

　　《諸病源候論，咳嗽候》：“肺咳,，咳而引頸項(xiàng)而唾涎沫是也,。……厥陰咳,，咳而引舌本是也,。”

　　《本草綱目拾遺·禽部》：“治腎咳,，俗呼頓咳,，從小腹下逆上而咳,，連咳數(shù)十聲，少住又作,，甚則咳發(fā)必嘔,，牽掣兩脅，涕淚皆出,，連月不愈者,，用鸕鶿涎，滾水沖服,，下咽即止,。”,。

　　《幼科七種大全·治驗(yàn)頓嗽》：“頓咳一癥,，古無是名，由《金鏡錄》捷法歌中,，有連聲頓咳,，粘痰至之一語。俗從而呼為頓咳,，其嗽亦能傳染,，感之則發(fā)作無時(shí)，面赤腰曲,，涕淚交流,，每頓嗽至百聲，必咳出大痰乃住,，或所食乳食,，盡皆吐出乃止?？戎辆?，面目浮腫，或目如拳傷,，或咯血,，或鼻衄，時(shí)醫(yī)到此,，束手無策,。遂以為此癥最難速愈，必待百日后可痊,?！?/p>

　　《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴罚骸翱人运酌粏埽B咳不已,，謂之頓嗆,。頓嗆者,，一氣連嗆二三十聲，少者十?dāng)?shù)聲,，嗆則頭傾胸曲,，甚則手足拘攣，痰從口入,，涕泣相隨,，從膺胸而下應(yīng)于少腹。大人患之,，如同哮喘,，小兒患之，謂之時(shí)行頓嗆,?！慌c之藥，亦不喪身,。若人過愛其子,，頻頻服藥，醫(yī)者但治其氣不治其血,，但理其肺不理其肝,，頓嗆未已，又增它病,?！?/p>

　　[現(xiàn)代研究]

　　陳庚玲.中藥治療百日咳162例.陜西中醫(yī)1988;9(8)：342

　　中藥治療組162例,，根據(jù)年齡大小,，用地龍2—6g，全蝎0.3—1g,，百部,、僵蠶各3—6g，蟬蛻3-4g,，甘草3So每日煎服1劑,，連服7-10天。少數(shù)合并肺部感染者用抗生素治療,。結(jié)果：痊愈157例,，好轉(zhuǎn)5例;對(duì)照組147例用西藥治療，痊愈74例,，好轉(zhuǎn)36例,，無效37例。治療組多于服藥2-3劑后痙咳明顯減輕或消失,，未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用,。對(duì)照組有效者7天后才見效,，無效者改用中藥治療后均于2-7天內(nèi)痊愈。

　　姜潤(rùn)林.解痙止咳湯治療百日咳124例.北京中醫(yī)1990;(3)：15

　　本組124例用解痙止咳湯：紫菀,、百部,、杏仁、半夏各log,，代赭石(先煎)30g,，橘紅6g，蜈蚣,、甘草各3g,。痰多氣逆加葶藶子、制枇杷葉各log;痰粘咳吐不爽加麥冬log,，制膽星6g;目赤,、鼻衄、咳血加白茅根12g,，側(cè)柏葉log,。<3歲用量酌減，療程10天,。西藥組112例用紅霉素或氯霉素25-50me/ks/日口服,，胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重或口服難度大者，用慶大霉素3-6mg/kg/日或鏈霉素15-30mg/kg/日肌注,，佐以鎮(zhèn)靜止咳祛痰劑,，療程同上。結(jié)果：本組與西藥組分別痊愈102,、47例,，好轉(zhuǎn)13、”例,，總有效率92.7%,、66.1%。兩組比較有顯著差異(P<0.05),，兩組平均治療時(shí)間4.4日,、7.7日(P<0.01)。

　　顧為政.越婢加半夏湯治療百日咳50例.江蘇中醫(yī)1995;16(1)：15

　　本方含麻黃2-5g,，生石膏15-30g,，制半夏5—8g，甘草,、生姜各5g,，大棗5枚，痰粘稠或色黃加黃芩、赤芍,、鮮竹瀝(沖服),，咳嗽甚加前胡、杏仁,、僵蠶,。日1-2劑，水煎服,。結(jié)果：治愈43例(86%),，好轉(zhuǎn)4例，無效3例,，總有效率94%,。